필수의료 강화·지속가능 보험체계 구축 위해 75개 과제 추진

보건복지부는 27일 2025년 제6차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 박민수 제2차관)를 개최하고 제2차 국민건강보험 종합계획(’24~’28) 올해 시행계획(안)을 심의했다. 

복지부에 따르면 2025년도 시행계획은 2024년 2월에 발표된 제2차 국민건강보험 종합계획의 2차년도 이행계획으로서 필수‧지역의료 강화 및 지속가능한 건강보험 체계 구축을 위해 75개 세부 과제를 지속적으로 추진하는 내용을 담았다.

필수의료 공급 및 정당한 보상

저수가 구조 퇴출 및 전체 건강보험 수가 불균형 개선을 위해 올해 상반기까지 1천여 개* 수술․처치․마취 수가 등을 우선 집중 인상한다. 특히, 소아·응급 등 난이도가 높고 자원소모가 많은 분야를 집중 인상하며, 2027년까지 2천여 개 이상의 저수가 인상을 속도감 있게 추진할 계획이다.

또한 △환산지수-상대가치점수를 연계한 수가결정 구조 확립 △표준화된 원가산정 지침 마련 및 패널병원 확대 등 비용조사 기반도 강화한다.

중증소아 수술 연령가산 등 고난이도 의료행위 보상을 강화하고, 분만인프라 유지를 위한 수가 등 공공정책 수가 지원을 지속 추진한다. 진료량(量)이 아닌 의료의 질(質)․성과 달성에 따라 차등 보상하는 대안적 지불제도 시범사업의 성과를 평가하고 운영한다. 

의료격차 해소 및 건강한 삶 보장 

지역 내에서 급성기-회복기-만성기에 걸쳐 끊김없는 의료, 요양, 돌봄을 제공받을 수 있도록 지역의료기관 역량을 강화하고 의료․돌봄 통합지원을 확대한다.

구체적으로 지역완결적 필수의료체계 구축을 위해 지역거점 국립대병원과 지역 종합병원 등에 교원인건비(260억 원) 및 시설·장비(815억 원) 지원, 기타 필요한 자금을 저리로 융자(1200억 원)해 역량을 강화하고, 회복기 의료기관 체계 확대, 요양·간병·돌봄 등 고령화 사회를 대비하는 만성기 의료·요양 지원 체계도 강화한다.

복합·만성질환 예방을 위해 일상적 건강관리를 유도하고, 정신건강, 여성 및 소아, 생애말기 의료 등 수요가 높은 분야를 지원할 계획이다. 

건강보험의 재정적 지속가능성 제고 

적정 병상, 일정 품질 이상의 의료장비 설치‧운영 등 의료공급 관리와 적정한 의료이용 유도 등 수요관리를 통해 건강보험이 지속가능한 환경을 조성한다.

과잉 우려 큰 비급여는 △관리급여 적용 △사전설명·동의 등 별도 관리하고 △미용·성형목적 비급여와 불필요하게 병행되는 급여는 급여를 제한한다. △실손보험의 건강보험 급여 본인부담 보장을 합리화하고 △의료체계 왜곡을 막기 위해 비급여를 적정 보장하며 △심사 강화·투명성 제고 등 운영을 합리화한다.

보험료 부담의 공정성과 형평성 제고를 위해 △재산정률제 전환 등 지역가입자 재산보험료 부과 개선(안) 검토 △소득 조정‧정산제도 확대 시행(’25.1~) △고액‧상습체납자 징수강화 등 개선을 지속 추진한다.

안정적 공급체계 및 선순환 구조 마련 

필수의약품‧치료재료 등의 안정적 공급을 지속 추진하고, 혁신신약‧신의료기기 등이 의료현장에 신속하게 진입할 수 있도록 제도를 개선한다.

보건복지부는 "제2차 건강보험 종합계획의 2차년도 시행계획을 통해 필수의료를 강화하고 지속가능한 건강보험 구축이라는 목표를 차질없이 달성할 계획"이라며 "의료개혁 제2차 실행방안 등 개혁과제와도 연계하여 더욱 내실있게 추진하겠다"고 밝혔다.