경증환자는 동네의원으로...비중증 과잉 비급여 급여제한 검토

환자 질환과 중증도에 맞는 의료 이용을 위해 '전문의뢰체계'를 확립하고 경증환자는 대형병원보다 지역 병의원 이용토록 비용구조를 개편한다. 2차급 병원 의뢰서가 없을 경우 외래진료비를 현행 60%에서 전액 본인 부담토록 상향하는 것이다. 비중증 과잉 비급여는 병행진료 급여제한 등으로 집중 관리한다.

정부는 30일 제6차 의료개혁특별위원회를 개최하고 생명과 지역을 살리는 의료개혁 1차 실행방안 발표했다. △전공의 수련 혁신 △상급종합병원 구조 전환 △필수의료 수가 정상화△의료사고 안전망 확충 등 4대 우선 과제 실행방안을 제시했는데 필수‧지역의료 5년간 국가재정 10조 원, 건강보험 10조 원 병행 집중투자한다.

상급종합병원 구조 전환 관련 내용을 살펴보면, 만성·경증질환자는 시범사업으로 추진 중인 비대면진료를 제도화하고 동네병의원을 이용하는 것이 바람직한 대표적 외래 경증질환을 현행 105개에서 추가 확대한다. 이 경우, 해당 경증질환으로 상급종합병원을 이용하면 진료비 전액을 부담해야 하지만, 의원을 이용하면 30%만 부담하면 된다.

의료 소비자가 보다 정확한 정보를 인지하고 의료이용을 하거나 의사와 소통할 수 있도록 의료정보 플랫폼을 구축한다. 건강보험공단, 건강보험심사평가원 등 정부와 공공기관이 보유한 정보를 활용해 소비자와 환자가 쉽게 알 수 있는 의료정보를 제공할 수 있도록 추진한다. 세부적인 정보공개 항목은 소비자, 환자단체의 의견을 수렴하고 정보 활용 근거 등 관련법 개정을 추진하여 내년 중 구축할 수 있도록 할 계획이다. 

환자 질환과 중증도에 맞는 의료 이용을 위해 '전문의뢰체계'를 확립하고 경증환자는 대형병원보다 지역 병의원 이용토록 비용구조를 개편한다. 먼저, 의료기관 진입 단계부터 의학적 판단에 따른 가장 적합한 의료기관을 이용할 수 있도록 '전문의뢰체계'를 확립한다. 지금까지는 환자가 형식적 의뢰서를 기반으로 의료기관을 찾아다니게 돼 환자도 불편하고 수도권 대형병원으로의 환자 쏠림현상이 가속화되는 원인이었다.

앞으로는 '전문의뢰제'를 도입해 의사가 환자와의 소통을 기반으로 지역 내의 적정한 의료기관으로 직접 진료예약을 하고, 이 경우 최우선 진료를 받을 수 있도록 신속 의뢰체계(패스트트랙)를 확립한다. 이러한 전문의뢰제도를 의료 소비자와 공급자가 많이 이용할 수 있도록 수가 보상과 이용 인센티브를 강화해 나간다. 

전문의뢰제는 환자-의료기관이 적응해나갈 수 있도록 상급종합병원 구조  전환 시범사업과 연계해 시범 운영한 뒤 확산해나갈 계획이다.

환자의 비용부담 구조도 재설계한다. 

 권역과 지역 응급의료센터는 중증응급 환자 중심으로 이용해 적절한 시간 내 치료를 받을 수 있도록 KTAS 4∼5의 경증과 비응급 환자가 이용할 경우 외래진료비 본인부담을 상향하고 경증 응급환자가 이용할 수 있는 지역의료기관, 발열클리닉 등을 확대를 병행한다.

또한, 경증환자는 상급종합병원 보다 지역 병의원을 이용하도록 추진한다.  2차급 병원 의뢰서가 없거나 산정특례 진단 등 예외적인 사유가 아닌 경우에는 외래진료비를 현행 60%에서 전액 본인 부담토록 상향한다. 먼저 재난상황에서 도입 후 이용 상황을 모니터링하면서 확대를 검토해나갈 예정이다. 

상급종합병원 구조전환 지원사업 등과 연계해 진료협력병원 내에서, 2차급 병원의 전문적인 상급종합병원 의뢰에 대해서는 비용 부담을 경감하는 방안도 함께 검토한다. 

비급여 모니터링 강화 및 정보 제공 확대로 합리적 선택을 지원한다.

비급여 보고제도와 비급여 실태조사를 통해 항목별 단가뿐만 아니라 총진료비, 유효성‧안전성 평가 결과, 대체 가능한 급여진료 등 소비자가 원하는 정보를 제공하고, 각종 비급여 관련 정보를 한눈에 알 수 있도록 비급여 통합 포털 개설을 추진한다.

그동안 비급여 분류체계가 명확하지 않아 어떤 비급여인지 알기 어렵고 의료기관마다 비급여 진료기준과 가격 편차가 큰 경우가 있어 달라 환자·소비자들의 비급여 의료서비스 선택에 어려움이 있었다. 이러한 문제를 해결하기 위해 의료 현장의 의견을 수렴하여 비급여 분류체계를 정비하고 비급여 표준 진료 지침, 표준 명칭‧코드 등을 개발해 의료기관별로 무질서하게 사용되던 미용‧영양 주사 등 선택적 비급여부터 누구나 쉽게 알 수 있도록 표준화하는 방안을 검토한다.

이와 함께 가격 편차가 큰 비급여 항목에 대해서는 의료계 협의를 통해 시장 가격 또는 급여 가격 기반으로 참고가격을 고시함으로써 적정 가격 설정을 유도하는 방안 도입을 검토한다. 

비중증 과잉 비급여는 병행진료 급여제한 등 집중 관리를 검토한다.

도수치료 등 남용 경향이 뚜렷한 비중증 비급여 진료에 대해서는 의학적 필수성이 낮을 경우 건강보험 급여와 병행해 진료 시 급여를 제한한다. 비중증 과잉 비급여 중 의학적 필수성이 불명확한 경우에는 현행 선별급여제도 내에 병행진료 관리급여를 신설해 본인부담 강화, 가격설정, 진료데이터 확인 등 건강보험체계 내에서 관리 방안을 모색한다.

이와 함께 한국보건의료연구원의 주기적 의료기술 재평가와 효과성 검증을 통해 효과성이 없거나 안전성 등에서 문제가 되는 기술은 비급여 항목에서 퇴출하는 방안도 검토한다.