담도암 1차 치료 진입한 '키트루다', 격차 벌리려는 '임핀지'

국소 진행성 또는 전이성 담도암 1차 치료 새 옵션으로 '키트루다(성분 펨브롤리주맙)'가 등장한 가운데, 해당 적응증에서 유일한 면역항암제였던 '임핀지(성분 더발루맙)'가 3년 장기 데이터를 내세우며 격차 벌리기에 나섰다.

식품의약품안전처는 지난 15일 한국MSD의 PD-1 면역항암제인 키트루다에 '수술이 불가능한 국소 진행성 또는 전이성 담도암 환자의 1차 치료를 위한 젬시타빈 및 시스플라틴과의 병용요법' 사용을 허가했다.

키트루다는 과거 '치료를 받은 후 진행했고, 만족스러운 대체 치료 옵션이 없는 고빈도-현미부수체 불안정성(MSI-H) 또는 불일치 복구 결함(dMMR) 보유 수술 불가능 전이성 담도암' 환자를 대상으로만 사용할 수 있었지만, 이번 허가로 그 범위를 확대하게 됐다.  

아시아권에서 유독 발병률이 높은 담도암은 한국에서 그 위중성이 더 큰 것으로 알려져 있다. 2008년부터 2012년까지 전 세계 담도암 진단 환자 사망률을 1위는 10만 명당 11.64명으로 한국이 1위를 차지했고, 2021년 기준 국내 담도암 환자의 5년 상대 생존율은 28.9%로 환자 10명 중 7명이 사망하는 것으로 나타났다. 

담도암은 무증상이 특징으로, 주변 기관으로 전이가 이뤄진 후에야 발견되는 경우가 많다. 원격 전이된 담도암은 생존율이 3.2%로, 가장 낮은 생존율을 가진 췌장암보다 2.6%만큼이나 낮은 것으로 알려져 있다.

이런 상황에서 국소 진행성 또는 전이성 담도암 1차 치료에 사용가능한 면역항암제로는 아스트라제네카의 임핀지가 유일했다. 임핀지는 담도암 1차 치료 표준치료법인 '젬시타빈+시스플라틴' 병용요법을 12년만에 대체한 약제로 그 중요성이 강조돼 왔다.

이번 담도암 1차 치료제로 합류한 키트루다의 'KEYNOTE-966' 연구 데이터를 보면 중앙 추적 관찰 기간 25.6개월 시점에서 키트루다 병용요법군은 항암화학요법 단독요법군 대비 사망 위험을 17%(HR=0.83, 95% CI : 0.72-0.95, 단측 검정 시 p=0.0034) 감소시킨 것으로 나타났다. 키트루다 병용요법군의 OS 중앙값은 12.7개월(95% CI : 11.5-13.6)로, 항암화학요법군의 10.9개월(95% CI : 9.9-11.6) 대비 유의미한 개선을 보이며, 일차유효성평가변수를 충족했다.

다만, 이차유효성평가변수인 무진행생존기간(PFS, HR 0.86, 95% CI : 0.75–1.00, p=0.023)과 객관적반응률(ORR, 95% CI : –5·2-5·6, p=0·47)에서는 통계적 유의성을 확보하지 못했다.

이에 질세라 아스트라제네카도 지난 16일(현지시간) 공식 웹사이트를 통해 임핀지의 진행성 담도암 허가 주요 3상 임상인 TOPAZ-1 연구의 3년 추적 결과를 발표하며, 입지 굳히기에 나섰다.

TOPAZ-1 임상은 절제 불가능한 국소 진행성 담도암 또는 전이성 담도암 환자에 대한 임핀지 병용요법(임핀지+젬시타빈+시스플라틴)의 유효성과 안전성을 평가한 3상 연구다. 대조군으로는 위약+젬시타빈+시스플라틴 병용요법이 설정됐다. 685명의 임상 참여 환자 절반 이상(56.4%)이 아시아인이었으며, 한국인이 다수 참여했고 국내 의료진이 주도한 것으로 알려져 있다.

3년 시점(추적 관찰 중앙값 41.3개월) 데이터에 따르면, 임핀지 병용요법은 위약 병용요법 대비 사망 위험을 26% 감소시킨 것으로 나타났다(HR 0.74; 95% CI : 0.63-0.87). OS 중앙값은 임핀지 병용요법이 12.9개월로 위약 병용요법의 11.3개월보다 길었다. 또, 임핀지 병용요법의 3년 OS는 14.6%로, 위약 병용요법 6.9% 대비 2배 이상 높았다.

TOPAZ-1 임상 책임자인 오도연 서울대학교병원 혈액종양내과 교수는 "TOPAZ-1의 3년 추적 관찰 연구에서 임핀지 병용요법은 진행성 담도암 환자의 3년 생존율을 2배 이상 개선했고, 이는 지금까지 예후가 나빴던 진행성 담도암 분야에서 매우 의미 있는 발전"이라며 "이번 데이터는 심각한 암으로 고통받는 환자를 위한 표준치료제로써 면역항암제 기반 병용요법의 장기 생존 혜택을 뒷받침해줄 것"이라고 설명했다.

한편, 두 약제의 처방 열쇠는 급여 등재 여부가 될 것으로 전망된다. 임핀지는 2022년 11월 국내 허가된 후 보험급여 등재를 추진하고 있지만, 아직 그 문턱을 넘지 못하고 있다. 업계에서는 키트루다도 급여 확대를 추진할 것으로 전망하고 있어 이들 약제의 급여과정이 관심을 모은다.