"젤잔즈, 강직성척추염서 경구제 편의성은 분명한 강점"

10월 12일은 '세계 관절염의 날(World Arthritis Day)'이다. 류마티스관절염 및 근골격계 질환 인식 제고를 위해 관절염 및 류마티스 질환 관련 국제단체 ARI(Arthritis and Rheumatism International)가 제정했다. 

흔히 관절염을 떠올리면 노년층에게 주로 발생하는 질환이라고 생각하기 쉽다. 하지만 노화로 연골에 무리가 생겨 손상되는 퇴행성관절염 외에도 면역체계에 이상이 생겨 나타나는 류마티스 질환 중 하나인 류마티스관절염의 경우 젊은 연령대에서도 발병할 수 있어 각별한 주의가 필요하다.

척추 관절에 발생하는 만성 염증성 질환인 강직성척추염도 류마티스 질환 중 하나이다. 척추의 염증이 악화되면 그 부위가 뻣뻣하게 굳어지면서 움직임의 제한이 발생하게 된다. 여기서 강직성척추염이라는 이름이 유래하게 됐다. 건강보험심사평가원의 보건의료 빅데이터 개방시스템 질병통계에 따르면, 강직성척추염 환자 수는 2010년 3만1802명에서 꾸준히 증가해 2021년 5만 1106명으로 집계됐다.

최근 경구용 JAK억제제 '젤잔즈'가 강직성척추염의 새로운 치료 옵션으로 포함됐다. 히트뉴스는 경희대병원 류마티스내과 홍승재 교수와 만나 국내 강직성척추염 치료 전략과 환경, 환자들의 미충족 수요를 알아보고 류마티스관절염에 이어 강직성척추염 치료제로 거듭난 젤잔즈의 임상적 가치와 향후 전망을 확인했다.

"아닙니다. 류마티스관절염과 강직성척추염의 경우 젊은 환자들도 다수 겪는 질환입니다. 특히 강직성척추염의 경우 40대가 가장 많은 유병률을 보이지만, 발병은 20대에 시작해 사회생활을 가장 왕성하게 하는 시기에 앓게 되고, 직장생활 등 생산적인 활동이 어려워 질병 부담이 크죠.

류마티스관절염은 30~50대 사이, 특히 출산 후의 여성에서 많이 나타나고 주로 젊은 시기에 발병해 가사생활, 직장생활, 사회생활에 영향을 미치기 때문에 사회 복귀를 위해서는 조기 진단과 치료가 중요합니다.

최근 염증성관절염의 조기 진단 및 치료에 대한 논의가 활발하고 좋은 약들이 출시되고 있습니다만 이러한 치료제가 환자들에게 잘 알려져있지 않아, 다양한 치료 옵션에 대해서 알리는 것이 필요합니다."

"사실 모든 자가면역질환은 미충족 수요가 높습니다. 자가면역질환의 치료는 염증을 일으키는 여러 경로를 동시에 차단하지 않으면 문제가 지속되기 때문이죠.

강직성척추염의 경우 2000년까지 '진통소염제'라고 불리는 비스테로이드소염제를 치료에 사용했고 아직까지도 1차 치료제로 권고되고 있습니다. 이후 류마티스관절염 치료제로 개발된 항TNF제제가 강직성척추염에 뛰어난 효과를 보여 도입됐고 인터루킨 17 (IL-17) 억제제는 건선 치료제로 개발됐는데 역시 자가면역질환이라는 큰 갈래로 강직성척추염에 사용해봤는데 효과가 있어 도입됐습니다.

마지막으로 '표적 치료제'라고 불리는 JAK억제제가 류마티스관절염 치료제로 개발됐고 강직성척추염 치료에 우수한 효과를 보여 치료제로 허가받았다."

"JAK억제제는 먹는 약이라는 패러다임 시프트(Paradigm Shift)를 가져왔습니다. 현재까지 환자들은 항TNF제제, 항IL-17A제제 등 주사제를 주로 사용했는데, 주사제에 대해서 불편함을 느껴왔던 환자들에게 '먹는 약'이 주는 편의성은 탁월한 강점으로 작용할 수 있습니다.

이외에도 앞서 약제처럼 다른 자가면역질환 치료제에서 효과를 보였다는 점이 유의미합니다. 젤잔즈는 항TNF제제나 항IL-17A제제처럼 단일 경로(Single Pathway) 차단을 통해 질환을 개선하는 것이 아닌 다수의 경로(Multiple Pathway)를 동시에 차단하는 강점이 있어 기대를 모으고 있습니다. 

그에따라 현재 국내에서 강직성척추염 치료제로 허가받은 두 JAK억제제는 현재 급여 신청을 완료해 심사가 진행되고 있습니다."

"이미 '먹는 약'이라는 제형에 대한 환자들의 만족도는 임상 시험을 통해 확인됐습니다. 기존 치료제의 주사제형에 대한 환자들의 공포증과 자가주사에 대한 거부감이 해소됐고, 알약 제형으로 보관이 간편하기 때문에 해외여행 등 이동이 잦고 활동적으로 사회생활을 하는 환자들에게 특히 큰 장점으로 다가왔습니다. 

강직성척추염에서 아직 급여가 적용되지 않았기 때문에 현재 실제 임상 현장에서 사용하기는 어렵지만, 편의성과 순응도 측면에서 큰 기대를 주는 치료 옵션입니다.

다만 JAK억제제의 기전적인 측면에서는 뛰어난 효과와 동시에 단점이 있는데, 수많은 염증 물질을 동시에 차단하는 과정에서 몸에 도움이 되는 물질이 차단될 수 있습니다. 효과가 굉장히 좋은 약물인만큼 부작용을 피할 수 없고, 효과와 부작용의 균형을 조절하는 전문가의 역할이 꼭 필요합니다."

"FDA의 허가사항 변경을 뒤따라 우리나라에서도 식품의약품안전처의 JAK억제제 허가 제한이 발표됐죠. FDA의 해당 결정은 해외 데이터를 기반으로 하고 있어, 국내 데이터와는 차이가 있습니다. 현재 국내 데이터가 많이 축적되지 않은 상황이기 때문에 식약처의 결정이 FDA의 허가사항 변경과 유사하게 내려진 것으로 보입니다. 

하지만 허가 변경의 기반이 된 데이터는 65세 이상, 심혈관계 고위험군, 악성 종양 위험이 있는 류마티스관절염 환자를 대상으로 한 임상이었고 해당 데이터는 강직성척추염이나 건선성관절염, 염증성장질환 등 다른 질환에는 동일하게 적용될 수 없습니다. 향후 국내 데이터가 쌓인 후 질환과 약제 별로 개별화된 허가기준이 필요할 것으로 생각됩니다. 또한 강직성척추염의 경우 젊은 연령의 환자가 많고, 류마티스관절염과 달리 질환 자체에서 증가하는 심혈관계합병증 및 암 발생 위험성이 적기 때문에 JAK억제제의 역할이 더욱 기대됩니다."

"국내에서는 현재 두 가지 이상의 진통소염제를 90일 이상 쉬지 않고 사용한 뒤, 효과가 없을 때 생물학적제제를 사용하도록 돼 있습니다. 해외 가이드라인에서는 진통소염제를 4주간 사용한 뒤 효과가 없으면 생물학적제제를 사용할 수 있도록 돼 있습니다.

국내 기준은 2000년대 초반에 제정돼 업데이트가 된 적이 없기 때문에 다시 검토해 볼 필요가 있습니다. 효과가 좋은 항TNF제제, 항IL-17제제, JAK억제제를 좀 더 우선적으로 사용할 수 있도록 할 필요가 있다고 생각돼 안타깝습니다."

"일단 굉장히 기대가 큽니다. 주사제에 효과를 보지 못하지만 다른 치료 옵션이 없어 계속해서 사용할 수 밖에 없는 환자들에게 도움이 되리라고 생각합니다. '주사 공포증'를 극복할 수 있는만큼 환자 순응도 측면에서 기대됩니다. 많은 환자들이 새벽 3~4시에 통증으로 인해 잠에서 깨어나 통증에서 벗어나기 위해 지속적으로 주사를 맞습니다. 이러한 과정에서 주사 공포증이 생길 수 있습니다. 

또, 주사제의 냉장보관이 필요하기 때문에 여행 등 이동이 필요할 때 큰 불편함을 줍니다. 그런 측면에서 급여가 적용된다면 많은 환자들이 먹는 약을 선호하리라고 예측됩니다. JAK억제제의 치료 효과 또한 항TNF제제나 항IL-17제제에 뒤떨어지지 않기 때문이죠. 환자의 입장에서도 '먹는 약'이라는 특징을 가진 치료 옵션이 늘어난다는 점이 역시 큰 장점이 될 수 있을 것입니다."

"현재 류마티스관절염 치료환경에서는 항TNF제제, JAK억제제 등 다른 약제 간의 교차가 가능합니다. 단, JAK억제제끼리 교차는 급여가 적용되지 않습니다. 이런 상황을 보면 제는 없으리라고 생각됩니다. 

사실 환자 입장에서 선택권을 주는 것이 중요합니다. 예를 들어, 항TNF제제 4개 제품 중 하나를 시도해봤을 때 효과가 없더라도 다른 항TNF제제 치료에서는 효과를 볼 수 있습니다. 그런 관점에서 교차는 허용돼야한다고 생각합니다."

"젤잔즈의 효과는 확실하고 이는 모든 데이터를 통해 일관적으로 나타났습니다. 최근에 불거졌던 안전성 이슈 때문에 사용에 일부 제한이 생겼으나, 레지스트리(registry)를 통해 국내 데이터를 모아보면 충분히 극복할 수 있는 이슈라고 생각됩니다.

그래서 가장 중요한 것은 전문가의 진료를 받는 것입니다. 전문가의 진료를 받아야 약의 효과와 안전성에 대해 함께하는 의사결정(Shared Decision)을 내릴 수 있습니다. 강직성척추염은 많은 동반 질환이 따르기 때문에 '전신 질환'이라고 생각하고 여러 측면을 고려해서 치료방침을 정해야합니다.

제한이 있는 국내 보험급여 상황에서는 치료의 첫 단추가 중요하고, 그 후 치료제를 어떻게 교체해 나갈 것인지는 전문적인 영역의 문제이기 때문에 안전성 이슈를 극복할 수 있는 좋은 방법 또한 의료진과 환자가 함께 내리는 의사결정이 될 수 있겠습니다."