경제성평가 효용자료 제출빈도는 외국문헌자료 인용, 내국인 직접조사가 우선 선호되는 것으로 나타났다. 임상시험 측정치는 국내 Tarriff 적용과 Mapping 방식이 우선 선택됐다.

이 같은 사실은 건강보험심사평가원의 '2019년 약제실무 Academy' 자료에 수록된 최근 경제성평가 검토동향을 통해 확인됐다.

최근 검토동향은 보고서 작성, 분석기간, 분석대상 인구집단, 비용, 효용, 장기효과 추정, 처치전환 보정평가 등 6개 항목에 대한 내용이 반영됐다.

보고서 작성=검토자가 이해할 수 있도록 전 과정을 상세하게기술하고 복잡한 모델링이나 방법론의 경우 단계별 과정이 파악될 수 있도록 작성해야 한다.

가령 제출자에게 유리한 근거들을 의도적으로 선택해 결과를 왜곡시키지 않았다는 게 드러나야 불필요한 보완내용이나 보완횟수를 줄일 수 있다.

분석기간=주요한 임상결과를 확인할 수 있을 정도로 충분히 길게 할 것을 권장하고 있지만 외삽을 통한 장기결과 추정의 불확실성이 있어서 무조건 길게 보는 건 바람지하지 않다.

따라서 실제 역학자료를 통한 신청품 대상 환자군의 투여 시작연령과 해당 질병의 기대여명을 고려해 분석기간을 설정하는 방식이 권장된다.

분석대상 인구집단=경제성평가 검토 때 급여대상 환자군과 효과 자료원의 대상 환자군이 불일치해 분석결과의 불확실성이 커지는 문제가 발생하고 있다.

따라서 CSR 또는 하위분석 연구 등을 통해 보고된 급여대상 환자군과 유사하거나 일치하는 환자군의 효과를 모형에 적용하는 방안이 권장된다. 이 자료가 없는 경우 'Patient-level data' 등을 이용해 자체적으로 분석한 결과를 제시하는 것도 가능하다. 또 하위군 분석결과 등에서는 무작위 배정이 훼손될 수 있어서 임상시험 결과를 민감도 분석으로 추가 제시할 필요가 있다.

비용=제한적 사회적 관점에서 비용에 포함되는 항목은 직접 보건의료 비용, 환자 및 가족(또는 간병인) 비용, 그외 직접 비의료비용 등이 있다. 직접 의료비용에는 질병비용(급여+비급여), 약제비용 등이 포함된다. 간병비용 산출 때는 단위당 비용, 질병상태별 간병률, 간병시간 각각에 대한 자료원을 제출하는 방안이 권장된다.

효용=자료 제출 빈도는 외국 문헌자료 인용, 내국인 직접조사, 임상시험 측정치에 국내 Tariff 적용, Mapping 방식으로 순이었다.

자료검토 시 유형별 선호도는 ▲도구종류: SG ? TTO ? VAS ▲측정방법: 간접측정 ? 직접측정 ▲자료원: 임상시험 결과 ? 관찰결과 ▲측정대상: 일반인구집단 ? 환자, 전문가 ▲자국선호: 국내자료 ? 외국자료 등의 경향을 보였다.

또 임상시험 측정값(EQ-5D)에는 국내 Tarifff를 반영하는 방법이 가장 선호되고 있었다. 대상환자군의 효과와 부작용에 대한 효용을 모두 반영할 수 있고, 국내 일반대중의 선호도를 반영해 개관성고 일관성을 담보 가능하기 때문이다.

효용관련 자료 제출 때 주의사항도 있다. 건강상태 시나리오를 구성해 효용을 측정할 때는 시나리오 구성 근거로 다양한 자료원이 사용될 수 있지만 타당성을 제시해야 하고, 중재군 간 차이를 과장하지 않도록 해야 한다.

구체적으로 부작용이나 증상과 같은 경우 (구별하기 어려운 차이보다는) 크게 영향을 주는 것들을 위주로 시나리오를 구성할 필요가 있다. 또 임상적으로 타당한 시나리오여도 설문에 응답하는 사람들이 어떻게 받아들일 것인가를 염두에 두고 표현에 주의해야 한다.

또 시나리오 구성에 문제가 있는 경우 내국인이라고 해서 무조건 우선시되는 건 아니며, 삶의 질 문헌에 대한 체계적 문헌 고찰이 기본적으로 수행돼야 한다.

장기효과 추정=임상시험에서 관찰된 생존분석결과 장기결과 추정에 모수적 방법을 이용할 때 참고할 사항이다.

먼저 비례위험 가정 확인을 위한 <Log-cumulative hazard plot(Y축 log(-log(survival)) vs X측 log(time))> 제출이 필요하다.

분포선정의 경우 visual fitting, AIC, BIC 값 및 임상적 타당성 등을 고려한다. 구체적으로 비례위험 가정 충족 시 두 치료군의 치료를 모두 포함해 하나의 적절한 분포를 선정한다. 비례위험 가정 미충족 땐 각 치료군에 최적의 분포선정이 가능하다. 여러 분포별 민감도 부넉도 제시할 필요가 있다.

또 AIC, BIC 값이 가장 작은 분포, 각각에서 값이 가장 작은 분포가 상이한 경우 sum의 가장 작은 값의 분포를 선호하되, 임상적 타당성도 동시에 고려한다.

처치전환 보정평가=기존의 ITT 분석은 새로운 치료법의 편익이 과소 추정되는 bias가 발생할 수 있고, 임상시험에서 윤리적 또는 실용적 이유로 처치전환을 허용하는 건 환자를 위한 측면이 있어서 타당성이 인정되는 경우 보정방법을 기본분석으로 수용하는 것도 고려할 수 있다.

또 제약사가 주장하는 분석방법과 더불어 최소한 simple method 중에서는 ITT와 censoring 분석, complex method 중에서는 IPCW, RPSFT, IPE, two-stage 보정방법 분석결과를 제시할 필요가 있다. 이 때 주장하는 분석방법의 적절성과 다른 분석방법이 적절하지 않은 사유에 대한 명확한 소명이 제시되는 게 좋다.