"SGLT-2 병용 시 장점...환자관점서 급여 결정돼야"
"SGLT-2 병용 시 장점...환자관점서 급여 결정돼야"
  • 최은택
  • 승인 2019.05.13 06:08
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다시 힘받는 'DPP-4 전체와 병용' 인정 논의

당뇨병학회 춘계학술대회서 '핫이슈'로
찬반양론 여전...진료지침위 찬성에 힘실어

"이번에 진료지침을 개정했지만 병용 알고리즘은 기존 계열별 병용과 차이가 없으며, 포괄적으로 (DPP-4 inhibitor와 SGLT-2 inhibitor) 두 약제간 병용 시 분명히 장점이 있으므로 환자를 생각하는 관점에서 급여가 결정돼야 한다."

이은정(내과) 성균관대의대 교수는 11일 경주에서 열린 당뇨병학회 춘계학술대회 '급여범위 이슈(Insurance coverage issue)' 주제 심포지엄(보험법제위원회)에서 이 같이 말했다.

당뇨병학회는 이번 춘계학술대회에서 진료지침을 개정해 발표했는데, 이 교수는 진료지침위원회 위원자격으로 심포지엄 패널로 초대됐었다.

히트뉴스는 심포지엄에 참석한 관계자들의 도움(현장스케치 등)을 받아 주제발표와 토론의 주요내용을 소개한다. 이날 심포지엄은 7개월째 답보상태인 DPP-4 inhibitor와 SGLT-2 inhibitor 계열 전체 병용요법 급여화 논의를 재개할 지 여부를 판가름할 수 있는 의미있는 행사였다.

주제발표는 이형기 서울의대 임상약리학과 교수가 '건강보험을 위한 약물동력학과 약리역학의 임상적 적용'을 주제로 발표하고, 김성래(내과) 가톡릭대의대 교수와 김재현(내과) 성균관대의대 교수가 '당뇨병 치료제 급여와 승인 규정'이 너무 엄격한 지를 놓고 찬/반 발제하는 방식으로 구성됐다.

이형기 교수는 이번 춘계학술대회 행사를 위해 특별히 초빙된 임상약리학자다. 서울의대를 졸업하고 FDA에서 근무한 규제과학 전문가이기도 하다.

그는 규제과학 전문가답게 'Food and Drug
Administration Act of 2007'에 언급된 말부터 꺼냈다. "규제기관은 의사의 진료 자율성과 전문적 판단을 침해할 수 없다. 이 법(FDA법)의 어떤 규정도 의료 행위를 제한하는 것으로 해석돼서는 안된다."

이형기 교수는 이어 "약동학적 약물상호작용 평가는 모든 약물의 조합을 다 실시해야 하는 건 아니다. 지금까지 확인된 SGLT-2와 DPP-4 병용 조합들의 경우 모두 Cmax와 AUC가 '1'에 가까워 약물 상호작용이 없다는 걸 확인할 수 있었다"고 했다.

그러면서 "아직 연구되지 않은 두 조합에 대해 급여를 인정하기 위해서는 3가지의 근거가 필요하다"고 했다. 구체적으로 ▲약물상호작용이 없거나 있더라도 미미해야 하고 ▲유효성 증가의 일관성(크기는 중요하지 않음)이 있어야 하며 ▲단독 투여와 유사한 안전성이 확보돼야 한다는 게 그 것이다.

이형기 교수는 "이중 첫째와 둘째는 만족하고 있지만 세번째 조건은 다소 불확실하다"고 했다. 그러면서 "두 계열약제 병용이 각 약제 단독투여와 비교해 안전성 양상이 크게 달리지지는 않을 것이다. 게다가 안전성 양상 변화가 병용 투여 조합별로 달라질 가능성은 같은지, 어떻게 다른지를 기존 전통적인 임상시험으로 입증하는 건 비효율적"이라고 했다.

따라서 "단기적으로 우선 계열별로 급여를 확대하고 중기적으로 'RWD 연구'를 통한 안전성 데이터를 재확인하며, 장기적으로는 가능성은 낮지만 식약처 적응증 표기방식 변경을 유도하는 게 바람직하다. 특히 RWD는 제약사가 공동 후원하고 정부가 아닌 학회가 주도해야 한다. 자문위원회나 독립된 자료분석위원회 설치는 도움이 안된다"고 했다.

김성래 교수는 "이번 세션의 초점은 이미 개별적으로 안전성이 확보된 약제들의 병용투여가 문제가 될 수 있는 것인가에 답하는 것"이라고 언급하고, 최근 대한임상약리학회 장인진 이사장(서울의대 교수)이 올해 2~5월 진행한 연구한 결과 보고서를 인용해 발표했다.

히트뉴스가 지난 10일자로 보도했던 'SGLT-2 inhibitor 와 DPP-4 inhibitor 계열 약물에 대한 병용처방 허용의 적절성 평가 연구'다.

김성래 교수는 "연구자는 대사나 수송체 상호작용 등을 종합 분석한 결과, 약동학적 상호작용 측면이나 안전성·유효성 측면에서 계열 전체에 대한 병용처방 허용을 고려할 수 있다고 했다"고 소개했다.

그러면서 "고혈압, 고지혈증 등 다른 약물들과 급여 형평성도 있고, 데이터베이스 검색엔진(Pubmed)을 통해 두 계열 간 병용에 대한 수많은 임상연구를 쉽게 접할 수 있다. 이는 계열 간 병용요법의 급여의 근거가 된다"고 했다.

반면 김재현 교수는 '오프라벨' 처방을 해서는 안되는 이유들을 중심으로 반론을 폈다. 그는 "선진국은 최근 추세가 허가 적응증을 넓게 인정해 준다. 하지만 임상 정보항을 별도로 만들어서 상세하게 기술한다. 또 그 임상정보항에 포함되지 않은 병용조합은 '오프라벨'이므로 사용해서는 안된다"고 했다.

김재현 교수는 또 "일본은 현재 당뇨병용제에 대한 허가 가이드라인을 마련해서 운용하고 있고, 병용임상을 해야 허가 적응증을 '2형 당뇨병 치료'로 넓게 인정해 주고 있다"고 했다.

특히 'Association of off-label drug use and adverse drug events in an adult population'을 인용해 "'오프라벨'을 사용하면 부작용도 증가할 수 밖에 없다"고 강조했다.

이형기 교수는 김재현 교수의 이런 주장에 일부 반론을 제기하기도 했다. 이형기 교수는 "미국은 임상 정보항을 통해 병용 임상 현황을 공개하고 있지만, 병용 임상에 나와있지 않은 성분간 조합을 '오프라벨'로 취급하지 않는다. (정보항은) 단지 의사를 위한 처방 참고사항일 뿐"이라고 주장했다. 또 "일본사례는 자국산업을 보호하기 위한 것으로 세계적인 추세와 다르다"고 했다.

패널토론에서도 이견은 있었다.

오승준(내과) 경희의대 교수는 "당뇨병 처방은 개원의가 80%를 커버한다. 급여기준이 복잡하면 진료상 불편이 야기될 수 밖에 없다"면서, 두 계열 병용 급여화 필요성을 주장했다.

이어 "정부의 급여기준은 일반원칙으로 관리하는 게 추세다. '오프라벨'의 경우 전혀 다른 적응증으로 사용하거나 성인 임상자료로 소아에게 적용하는 게 문제다. 더구나 국내에서 허가초과 요법이 급여화된 게 172건이나 된다"고 했다.

윤석기 천안앤도내과의원 원장은 "당뇨병 보험급여 기준에 해박한 저도 가끔 급여삭감을 당하고 있다. 여타의 개원의들은 삭감이 흔할 수 밖에 없다"며, 두 계열 간 병용요법 급여를 지지했다.

이에 반해 원종철(내과) 인제대의대 교수는 "당뇨병약제는 현재 대안이 많다. 왜 굳이 오프라벨까지 급여를 인정해 줘야 하는지 의문"이라고 했다. 그러면서 "만약 두 계열 간 전체 병용요법을 급여화한다면 후속조치로 조건부 근거창출을 통한 관리가 필요하다"고 했다.

패널토론자로 나온 이은정 교수는 "이번에 진료지침을 개정했지만 병용 알고리즘은 기존 계열별 병용과 차이가 없으며, 포괄적으로 두 약제간 병용 시 분명히 장점이 있기 때문에 환자를 생각하는 관점에서 급여가 결정돼야 한다"고 했다.



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