1차 건강보험종합계획 설명회 질의응답

곽명섭 보건복지부 보험약제과장은 제1차 건강보험종합계획에 담긴 약제비 관련 정책의 핵심키워드로 '트레이드-오프(trade-off)'라는 말을 꺼냈다.

기등재돼 있는 약제들을 재평가해서 절감된 재정을 환자와 의료진의 요구가 큰 신약을 도입하는 데 활용하겠다는 의미다.

곽 과장은 지난 9일 제1차 건강보험종합계획 전문기자협의회 설명회에서 이 같이 말했다.

곽 과장은 "현재 등재돼 있는 의약품 중에는 임상적 유용성이 부족해서 건강보험을 꼭 적용해야 할 필요성이 없는 약제도 있다. 재평가를 통해 이런 의약품을 건강보험 적용대상에서 제외하겠다는 의미다. 또 임상시험 결과와 실제 진료현장에서 사용했을 때 성과가 다른 약제는 급여기준을 변경하거나 본인부담률을 바꿀 수도 있고, 비용효과적이지 않은 것으로 평가된 약제는 가격을 조정해 비용효과성을 맞출 수도 있을 것"이라고 했다.

이어 "갈수록 신규로 들어오는 약제에 대한 환자의 요구는 커진다. 이걸 받아주려면 기등재 약제가 건강보험 제도에 맞게 효율적으로 운영되고 있는 지 살펴볼 필요가 있다"고 했다.

곽 과장은 또 "다른 나라와 비교하면 (약가가) 몇 배씩 높은 경우가 있다. (약제군별 정기 가격조정은) 미시적인 차원의 문제의식에서 나온 게 아니다. 검토해보니까 그런 약제들(약가가 몇 배 높은)이 엄청 많다. 그런 약제들은 시장에 들어온 지 오래됐는데도 지금도 많은 이익을 창줄하고 있다. 환자와 의료진의 니즈는 신약이다. 신약을 진입시킬 재원을 확보하려면 정리하고 가야한다. 일종의 '트레이드 오프'라고 보면 된다"고 했다.

곽 과장은 이번 종합계획을 통해 약품비 비중을 낮추기 위한 목표치를 설정하지는 않았다고 했다.

다음은 곽 과장과 일문일답.

-'종합적인 약제 재평가 제도'는 어떤 의미인가

=현재 등재돼 있는 의약품 중에는 임상적 유용성이 부족해서 건강보험을 꼭 적용해야 할 필요성이 없는 약제도 있다. 재평가를 통해 이런 의약품을 건강보험 적용대상에서 제외하겠다는 의미다. 또 임상시험 결과와 실제 진료현장에서 사용했을 때 성과가 다른 약제는 급여기준을 변경하거나 본인부담률을 바꿀 수도 있고, 비용효과적이지 않은 것으로 평가된 약제는 가격을 조정해 비용효과성을 맞출 수도 있을 것이다.
갈수록 신규로 들어오는 약제에 대한 환자의 요구는 커진다. 현재는 이걸 받아주려면 기등재 약제가 건강보험 제도에 맞게 효율적으로 운영되고 있는 지 살펴볼 필요가 있다.

과거 기등재약 목록정비를 실시했지만 실패했다거나 성과가 있어도 제한적이라는 평가도 나오고 있다. 약품비 비중은 현재도 25% 수준으로 외국에 비해 2배 가량 높다. 건강보험 지속가능성 측면에서 약제비 지출 효율화 방안은 계속 논의될 수 밖에 없다. 등재후 재평가는 이전부터 계속 얘기됐던 건데, 이제 구체화시켜야 한다. 시간은 꽤 걸릴 것이다. 시스템 갖춰야 하니까. 

-지난해 건보공단 연구와 비교하면 범위가 더 넓어진 것 같은데

=그건(김흥태 교수팀 연구결과) 건보공단이 자체적으로 한 연구다. 복지부는 더 크게 보고 있다. 현재 보완작업을 진행 중인데, 심사평가원과 건보공단이 역할을 나눠서 하고 있다.

-복지부 주관하에 약제 재평가제도 검토가 진행되고 있다고 봐야 하는가. 건보공단에서 운영하는 협의체도?

=복지부가 관할하면서 각 기관에 역할 주고 있다. 관련 기관들이 같이 하고 있다고 보면 되고, 건보공단 사후평가 협의체도 우리가 ‘핸들링’ 한다.

-약제군별로 약가수준을 해외와 비교해 정기적으로 조정한다는 건 과거 3년 단위 약가재평가 범위를 확대해 부활시키겠다는 의도로 보인다. 과거에도 환율을 적용하다보니 논란이 적지 않았다. 제약업계 반발도 적지 않을 것 같은데

=환율이 오르락내리락해서 약가가 역전되는 수준의 것이 아니다. 다른 나라와 비교하면 몇 배씩 높은 경우가 있다. 미시적인 차원의 문제의식에서 나온 게 아니다. 검토해보니까 그런 약제들(약가가 몇 배 높은)이 엄청 많다. 그런 약제들은 시장에 들어온 지 오래됐는데도 지금도 많은 이익을 창줄하고 있다. 환자와 의료진의 니즈는 신약이다. 신약을 진입시킬 재원을 확보하려면 정리하고 가야한다. 일종의 '트레이드 오프'라고 보면 된다.

-종합계획이 종료되는 시점에서 약품비 비중을 어느정도로 하겠다는 목표가 있는건가 

=지출구조 안에서 효율적으로 운영할 방안을 마련한다는 것이지, 약제비 비중을 떨어뜨린다는 식의 목표를 세운 건 아니다. 다만 비중이 높은 건 사실이다.

=(손영래 예비급여과장) 목표치 갖고 약품비를 낮춘다는 취지가 아니다. 이번 종합계획의 방향성은 한번 진입하면 이후엔 조정과정이 없었던 행위, 약제, 치료재료에 대해 재평가 기전을 마련한다는 데 목표가 있다. 한번 결정되면 10년이고 20년이고 고정되는 게 아니라 재평가를 통해 가격, 본인부담률, 기준, 퇴출여부 등을 정한다는 의미다. 이런 구조를 5년 간 만들겠다는 게 이번 종합계획의 취지다.