히트뉴스-약사공론, 제3회 헬스케어정책포럼

“문재인케어의 적정약가는 '원가+알파'다. 이렇게 해야 원가를 보전하면서 동시에 새로운 투자와 연구개발이 가능하다. 의약품 가치에 대응하는 형평성 있는 보상도 고려해야 한다. 가령 신약의 경우 기존 치료제가 없었던 영역에서 환자의 건강과 생명에 기여하는 가치를 볼 수 있다. 제네릭은 고가 신약시장을 대체하는 접근성 확장과 재정효과에 상응하는 가치를 보상할 수 있을 것이다.”

김용익 건강보험공단 이사장이 14일 히트뉴스와 약사공론이 공동 운영하는 제3회 헬스케어정책포럼 초청강연 발표자료에서 언급한 ‘문재인케어와 적정약가’의 내용이다. 김 이사장은 보험수가 접근방식과 동일하게 약가에도 ‘원가+알파’를 적용하는 게 맞다고 했다.

김 이사장은 “문케어에서 비급여 전면 급여화는 약에도 적용된다. 다만 '바이어'인 건강보험이 제약산업에 기대하는 건 한 가지다. 싸고 좋은 약을 사고 싶다는 것. 우선은 제네릭을 활용해야 한다. 또 더 좋은 약을 더 싸게 구입할 수 있는데 투자할 수 있다”고 했다.

가입자의 부담 분배 문제도 거론했다. 보험자의 고민점이다 김 이사장은 “효과가 있고 당사자 입장에서 절박해도 한 바이알에 수천만원이나 하는 약을 급여화하면 조합원이 돈을 더 내야 한다. 그래서 균형을 맞추기 위해 의학적 근거에 기반해서 판단하는 것이다. 급여는 원칙적으로 자선 사업하듯이 할 수 없다”고 했다.

김 이사장은 또 양질의 제네릭 생산과 품질관리의 중요성을 강조했다.

그는 "제네릭은 건강보험 약가정책의 중심에 있다. 양질의 제네릭은 (오리지널과) 동일한 치료효과를 제공하면서 약제비도 절감할 수 있다. 그래서 제네릭을 잘 활용하는 게 중요한 정책과제다. 양질의 제네릭을 확보하기 위해서는 건강보험공단 뿐 아니라 복지부, 식약처, 심사평가원 모두의 노력이 필요하다"고 했다.

또 "한국에서 승인받은 약은 전세계 어딜 가더라도 종이 한장으로 승인될 정도가 돼야 한다. 엄격한 품질관리가 제약산업을 살리는 길이다. 그래서 더 엄격해질 필요가 있다"고 했다.

의약품 유통문란 원인으로 지목되고 있는 유통마진이 과다하게 정해지지 못하도록 상한선을 정해 법제화할 필요가 있다는 주장에 대해서는 "문제를 풀 하나의 방안은 될 수 있다고 본다. 그러나 제도는 산업 인프라와 제도·법 등 상부구조가 서로 균형있게 조응해야 한다. 우선은 하부구조 정비가 필요하다. 이게 안되면 어떤 행태의 규제도 오래가지 못할 것"이라고 했다.

최근 논란이 되고 있는 약가협상 합의서 양식 공개에 대해서는 부정적인 의견을 제시했다. 김 이사장은 "의견수렴은 충분히 하겠다. 다만 계약서 (양식) 공개는 쉽지 않을 것이다. 또 제약계에도 도움이 되는 건지 모르겠다. 건강보험공단의 협상전략이 드러날 수 있다. 신중해야 한다고 본다"고 했다.

등재약 사후평가 도입 논란에 대한 질문에서도 김 이사장은 "국민을 보호해야 하는 보험자 입장에서 의약품을 등재만 시켜놓고 진짜 효과가 있는지, 얼마나 쓰이고 있는 지 등 사후관리를 강화하는 건 필요하다. 다만 제도를 만드는 과정에서 의견수렴을 광범위하게 해야 할 것"이라고 했다.

다음은 사전질의에 대한 김 이사장의 일문일답.

문재인케어에서 적정약가는 어떤 의미인가

보험수가와 마찬가지로 약가도 '원가+알파'로 설정해야 한다고 본다. 쉬운 일은 아니지만 약에 따라 비교적 균일한 쪽으로 갈 수 있도록. 의사들도 제약산업도 '알파'가 무슨 뜻인지 의문이 들 수 있다. '알파'는 여러가지 의미로 쓸 수 있다.

하나는 신약개발을 촉진하는 것이고 다른 하나는 좋은 제네릭을 육성하는 의미다. '바이어'인 건강보험이 제약산업에 기대하는 건 한 가지다. 싸고 좋은 약을 사고 싶다는 것. 우선은 제네릭을 활용해야 한다. 또 더 좋은 약을 더 싸게 구입할 수 있는데 투자할 수 있다.

문케어의 비급여 전면 급여화는 약에도 적용된다. 건강보험은 좋은 물건을 적은 가격에 사면서 조합비를 가급적 적게 내도록 노력해야 한다. 그런데 어떤 약은 가격은 비싼 데 효과는 그렇게 크지 않다. 효과가 있고 당사자 입장에서 절박해도 한 바이알에 수천만원이나 하는 약을 급여화하면 조합원이 돈을 더 내야 한다. 부담의 분배다. 그래서 균형을 맞추기 위해 의학적 근거에 기반해서 판단하는 것이다. 급여는 원칙적으로 자선 사업하듯이 할 수 없다.

필수의약품의 경우 적정가격을 줘서 퇴장하지 않도록 노력해야 한다.

국내 제약산업은 수출을 통해 적정규모로 커지지 않으면 발전할 수 없다. 그러려면 품질관리를 엄격히 해야 한다. 리베이트를 제공하면서 하는 건 불가능하다. 가령 한국에서 승인받은 약은 전세계 어딜 가더라도 종이 한장으로 승인될 정도가 돼야 한다. 엄격한 품질관리가 제약산업을 살리는 길이다. 그래서 더 엄격해질 필요가 있다.

제네릭 품질 향상과 사용장려를 위해 건강보험이 할 수 있는 일은 무엇일까

건강보험공단만의 일이 아니다. 보건복지부, 식품의약품안전처 등과 연관돼 있어서 원론적인 답변을 할 수 밖에 없다. 보험자 입장에서만 보면 제네릭은 건강보험 약가정책의 중심에 있다. 양질의 제네릭은 (오리지널과) 동일한 치료효과를 제공하면서 약제비도 절감할 수 있다. 그래서 제네릭을 잘 활용하는 게 중요한 정책과제다. 신약개발과 수출 장려가 필요한데, 그것이 약가정책의 전부가 될 수는 없다. 양질의 제네릭 확보에 건강보험공단 뿐 아니라 복지부, 식약처, 심사평가원 모두의 노력이 필요하다.

의약품 유통문란의 가장 큰 원인 중 하나로 과도한 유통마진이 지목되고 있다. 최근 프랑스나 독일 등과 같이 유통마진 상한을 법적으로 제한할 필요가 있다는 의견이 나오고 있는 데 어떻게 생각하나

유통마진이 커지는 건 과도한 측면도 있지만 유통단계가 복잡해서 단계가 늘어날 때마다 더 커진 영향도 있다. 가령 다국적제약사는 유통구조가 단순해 상대적으로 유통마진이 적다. 반면 국내 제약사 제품은 그렇지 않다. 국제적으로 비교해도 한국의 유통마진에 비해 미국이나 유럽이 훨씬 낮다.

유통마진에 법적 상한을 두는 것도 이런 문제를 풀 방안이 될 수는 있다고 본다. 그러나 제도는 산업 인프라와 제도·법 등 상부구조가 서로 균형있게 조응해야 한다. 그동안 약계에 많은 제도가 제안됐지만 사문화됐던 건 이런 균형이 맞지 않았기 때문이다.

따라서 우선은 하부구조 정비가 필요하다. 이게 안되면 어떤 행태의 규제도 오래가지 못할 것이다.

등재약 사후평가제 도입을 강구하고 있다. 어떤 그림인가

지난해 연구용역을 외부에 의뢰해서 보고서를 제출받았다. 복지부, 공단, 심사평가원 등이 함께 논의 중이다. 보고서 제안대로 갈 건 아니고 여러 방안을 논의하고 있는 단계다. 제약업계 의견을 듣는 건 당연하다. 충분한 논의가 있어야 수용성을 높일 수 있다.

가입자와 국민을 보호해야 하는 보험자 입장에서 봤을 때 의약품을 등재만 시켜 놓고 진짜 효과가 있는지, 얼마나 쓰이는 지 등 사후관리를 강화할 필요가 있다. 제약업계 입장에서도 불필요하고 비경제적인 의약품은 정리되는 게 좋다. 제약산업계 전체의 효율화를 위해 이런 노력이 필요하다. 다만 제도를 만드는 과정에서 의견수렴은 광범위하게 해야 할 것이다.

문케어의 보장성 확대 방안과 함께 안정적인 보험재정 확충을 위해 다양한 사후관리방안이 모색되고 있다. 그 일환으로 사용량약가연동제 약가인하 상한을 기존 10%에서 대폭 인상한다는 계획도 논의되고 있는 것으로 알고 있다. 사용량약가연동제 강화에 대한 의견은

제약계가 걱정하는 부분은 의견을 충분히 수렴하겠다. 문케어를 수행할 때 약제를 최대한 포괄하는 것도 과제다. 이게 아니더라도 최근 고가 (항암제나) 희귀질환치료제 때문에 약제비가 늘어나고 있다. 사실 해외에서 아직 등재되지 않은 신약도 한국에서 등재돼 있는 경우도 있다. 앞으로 비급여가 전면 급여화된 이후 신약과 신의료기술 개발을 어떤 입장에서 관리할 지가 건강보험제도 운영에서 중요한 과제가 될 것으로 예상된다.

수천만원짜리 신약이 이미 생기고 있다. 건강보험 재정이 합리적으로 관리되도록 제약계도 노력이 필요하다.

약가협상 계약내용 표준화와 공개, 관련 지침개정안에 대한 사전 의견수렴 요구에 대해서는 어떻게 생각하나

이 자리에서 말하는 게 적절하지는 않는 것 같다. 의견수렴은 충분히 하겠다. 다만 계약서 (양식) 공개는 쉽지 않을 것이다. 또 제약계에도 도움이 되는 건지 모르겠다. 건강보험공단의 협상전략이 드러나는 데 그걸 공개하는 도움이 될 지 미지수다. 신중해야 한다고 본다.