비급여 급여화 실행계획 보고
항암 48항목-일반약제 367항목

정부가 추진 중인 기준비급여 해소는 여성암과 희귀암부터 단계적으로 진행될 예정이다. 비항암제(일반약제)의 경우 유전성 대사장애 등 소아질환, 치매 등 노인질환, 중증질환 중 순환기·뇌질환이 우선 검토대상이다.

보건복지부는 이 같은 내용의 '의약품 비급여의 급여화 실행 계획'을 8일 오후 건강보험정책심의위원회에 보고했다.

의약품 비급여(또는 전액본인부담)는 미등재 의약품을 사용하거나, 등재의약품을 건강보험 인정범위(적응증, 투여대상, 용량 등) 외로 사용(기준비급여) 할 때 발생한다. 이번 실행계획은 이중 기준비급여를 중심으로 추진한다고 복지부는 설명했다.

원칙은 임상적 유용성과 비용효과성을 만족하는 의약품만 보험 적용하는 선별적인 등재방식을 유지하면서 비용효과성 등 불확실성으로 비급여 된 의약품 중 사회적 요구도가 있는 경우 본인부담률(30% 내지 50%, 50%, 50% 내지 80%)을 높여  보험 적용하기로 정했다. 바로 문재인케어에 포함한 '약제 선별급여'에 대한 이야기다.

복지부에 따르면 현재 의약품에 적용 중인 보험 급여기준은 총 1676개 항목이다. 이중 약 25%(415항목: 일반약제 367항목, 항암제 48항목)에서 비급여 부담이 발생한다. 해당 품목은 총 7770개(1664개 성분)로 지난해 9월 기준 등재의약품(2만2074)의 약 35%를 차지한다.

가령 면역항암제인 옵디보주의 경우 식약처 허가사항은 흑색종, 비소세포폐암, 신세포암, 호지킨림프종, 두경부암, 방광암 등이지만, 이중 흑색종과 비소세포폐암에만 급여가 적용되고 나머지 암종은 전액본인부담이다.

복지부는 행위·치료재료 급여화 우선순위에 맞춰 기준비급여 우선순위를 정하기로 했다. 또 정책대상(의료취약계층), 질환별(중증도) 우선순위, 비급여 규모 등을 고려해 단계적으로 검토하되, 의약단체와 전문학회 등의 의견수렴을 통해 세부적인 사항은 지속적으로 조정한다. 세부적으로는 의약취약계층과 중증질환(희귀질환 포함), 근골격계 질환과 통증치료, 만성질환, 안과·이비인후과 질환 등의 순으로 검토될 예정이다.

연차별 추진 로드맵은 항암제 3개년(2018~2020), 일반약제(항암제 외) 5개년(2018~2022년)으로 정했다.

우선 올해는 의료 취약계층 부담완화 관련 항목으로 항암제의 경우 희귀암과 여성암 등 관련 17개 항암요법, 일반약제의 경우 유전성 대사장애 등 소아질환·치매 등 노인질환, 중증질환 중 순환기·뇌질환 등 71항목이 검토된다.

2019년에는 희귀암과 여성암 등을 제외한 16개 항암요법과 이식, 투석중인 신장질환, 류마티스성질환, 뇌전증, 다발성경화증 등 중증질환 약제 69항목을 손질한다.

2020년에는 항암요법 관련 보조적으로 투여하는 약제 5항목, 골다공증과 골관절염 등 근골격계질환, 통증치료, 외상치료 등에 쓰는 약제 67항목이 검토대상이다.

2021년에는 간염, 당뇨, 고지혈증 등 만성질환과 감염질환, 천식 등 호흡기질환, 건선 등 피부질환 등 67항목이, 2022년에는 안과질환, 이비인후과질환, 소화기계질환 등 50항목이 검토된다. 복지부는 신규등재, 허가사항 변경 등 추가항목을 지속적으로 반영하고, 연차별로 우선순위를 보완할 계획이라고도 했다.

의견수렴도 이어간다.

항암제의 경우 선별급여 대상 의견수렴을 바탕으로 분야별 전문가 간담회를 6월부터 갖기로 했다. 일반약제에 대해서는 6월부터 학회별 의견수렴에 착수한다. 또 실행계획에 대해 6월 중 제약업계 설명회도 연다. 1차는 오는 12일 제약바이오협회 회원사를 대상으로 준비돼 있다.