노인·장애인·노숙인·정실질환 4개 모형
6월부터 2년간 8개 지자체서 우선 실시
퇴원지원·방문진료 등 시범사업도 병행

사회복지와 보건의료를 연계한 지역사회 통합돌봄, 이른바 '커뮤티니케어' 골격이 드디어 나왔다. 문재인 정부의 핵심 대선 공약사업 중 하나다. 통합돌봄 모델은 노인, 장애인, 노숙인, 정신질환자 등 4가지로 설정됐다.

정부는 오는 6월부터 2년간 8개 지자체에서 선도사업을 실시하고, 이를 토대로 인프라를 구축해 오는 2026년에는 전면 시행한다는 목표다. 의료기관 퇴원지원, 방문진료 시범사업, 재가 의료급여 시범사업 등 건강보험과 장기요양보험 재정을 활용한 사업들도 동시에 실시된다.

지역의사회, 치과의사회, 한의사회, 물리치료사회, 간호사회, 간호조무사회, 약사회, 병원회 등은 만간자원으로 참여한다.

보건복지부는 이 같은 내용의 '지역사회 통합돌봄[커뮤니티케어] 선도사업 추진계획'을 10일 발표했다. 추진본부장은 배병준 복지부 사회복지정책실장이 맡았다.

노인 지역사회 통합 돌봄 모델=노인이 살던 곳에서 가능한 오래 건강하게 지낼 수 있도록(Healthy aging in place) 욕구에 맞는 서비스를 연계·통합 제공하는 모델을 마련하는 데 목적이 있다.

주된 대상은 요양병원에 입원하고 있는 환자 중 지역사회 복귀를 희망하는 노인이다. (급성기)병원에서 입원 치료를 마치고 퇴원을 준비 중인 노인과 지역사회에 거주하고 있으나 사고나 질병, 일상생활의 어려움 등으로 병원 입원(시설 입소)이 불가피할 수 있는 노인도 포함된다.

지자체는 노인의 욕구를 조사해 퇴원계획 또는 개인별 지원계획을 수립하고 서비스를 연계·통합 제공해야야 한다. 구체적으로 퇴원을 준비 중인 노인의 경우 병원의 '지역연계실(의사, 간호사, 사회복지사 등)'에서 퇴원계획을 수립하고 케어안내창구 등과 연계해 퇴원 전에 미리 각종 서비스를 연결해 준다.

이와 관련 병원급 이상 의료기관에 지역연계실 설치 제도화(의료법 개정), 인력 배치(건강보험 수가 지원)를 추진하기 위해 선도사업 지역에서 퇴원지원 시범사업도 병행한다. 또 저소득층 퇴원환자를 대상으로 재택의료, 돌봄, 가사 등의 재가서비스를 지원하는 재가 의료급여와 가사간병서비스(일반회계)를 지원한다. 식사 배달서비스와 함께 병원 외래 차량을 지원하는 등 다양한 신규서비스도 포함된다.

아울러 선도사업 지역에서 빅데이터 기반의 집중형 지역사회건강관리 모델을 개발하는 실증사업을 함께 실시한다. 동의한 사람에 한해 국민건강보험공단이 보유한 빅데이터 정보 등을 활용해 건강ㆍ의료 측면에서 통합 돌봄이 필요한 대상자를 발굴하고, 방문진료(왕진), 동네의원 만성질환관리, 보건소 방문건강관리서비스, 재가 의료급여 등을 집중적으로 활용해 대상자의 건강을 관리하는 내용이다.

장애인 자립생활·지역사회 정착모델=장애인이 거주시설을 벗어나 지역사회에서 자립해 살아갈 수 있는 여건을 조성하는 데 목적이 있다. 거주시설에 있는 장애인 중 지역사회에서 생활하기를 희망하는 장애인이 대상이다. 지역사회에 거주하고 있으나 장애 정도가 심화돼 거주시설 입소를 불가피하게 고려하는 장애인 등도 포함된다.

거주시설에 있는 장애인을 대상으로 탈 시설 욕구를 조사해 개인별 지원계획을 수립한다. 발달장애인의 경우 발달장애인지원센터의 담당자가 케어안내창구의 담당자와 협력해 전문 상담을 제공한다. 퇴소 장애인에게는 자립체험주택과 케어안심주택, 2가지 유형의 주거모델이 제공된다. 탈 시설 후 초기 자립을 위해 1인당 약 1200만원의 정착금도 지원한다.

장애인건강주치의 서비스, 지역사회중심재활사업(보건소) 연계를 통해 건강관리와 재활서비스도 지역사회에서 지원받을 수 있다. 이를 위해 장애인 커뮤니티케어 선도사업 지자체는 장애인보건의료센터와 보건소 지역사회중심재활사업(인력 0.8→1.8명)을 반드시 실시해야 한다.

정신질환자 지역사회 정착 지원 모델=적절한 치료와 투약 관리, 돌봄 서비스 연계 등을 통해 정신질환자가 지역사회에서 안정적으로 생활할 수 있도록 실증 모델을 마련하는 데에 목적이 있다. 선도사업 대상은 정신의료기관 입원 치료를 통해 증상이 호전돼 지역사회 복귀가 가능할 것으로 의사가 판단한 사람과 지역사회 거주 정신질환자 중 지속적인 케어가 필요한 사람이다.

우선 지역에서 정신의료기관과 지자체 간의 연계 체계를 구축한다. 이를 위해 선도사업 참여 지자체는 사전에 (국?공립) 정신의료기관 등과 컨소시엄을 구성해야 한다. 올해 실시할 계획인 의료기관 퇴원지원 시범사업 등을 활용해 퇴원 가능 정신질환자의 지역사회 연결도 지원한다.

정신의료기관은 본인 또는 보호자의 동의를 얻어 퇴원 예정자의 정보를 정신건강복지센터와 읍면동 케어안내창구로 통보하고 통합 서비스를 미리 연결해 둔다.

또 퇴원 후 지역사회 복귀 전 중간 단계로 적응과 자립 훈련을 받을 수 있도록 자립체험주택을 이용하도록 할 계획이다. 구체적으로 해당 주택에 상시 거주하는 지원인력으로부터 일상생활 훈련 등을 지원받으면서 일정기간(3~6개월, 1회 연장가능) 동안 거주한다. 지역사회에서 직업 활동과 사회생활을 할 수 있도록 상담·교육·취업·여가·문화·사회참여 등 재활활동을 지원하는 정신재활시설 확충도 유도한다. 이후 기초정신건강복지센터 소속 의사 등의 판정을 거쳐 지역사회 복귀가 이루어진다.

이와 함께 보건소 방문건강관리사업, 지역사회서비스 청년사업단 등을 통해 지역사회에서 거주하는 정신질환자 중 케어가 필요한 사람을 적극적으로 발굴한다. 정신건강복지센터는 상담 및 욕구조사를 실시하고 지역케어회의 등을 통해 개인별 지원계획을 수립한다. 투약 관리 등 정신건강 종합케어서비스를 지원하고 외래진료를 충분히 이용할 수 있도록 사례관리도 실시한다.

선도사업 지자체에서는 퇴원 정신질환자와 지역사회 수요자를 정기적으로 방문·관리하는 상시 지원모델을 구축하도록 할 예정이다. 아울러 정신질환자에 대한 재가 의료급여 모델을 올해 마련해 내년부터 선도사업 지역에 시범 적용하기로 했다.

노숙인 자립 지원 모델=노숙인의 심리 치유 및 역량 강화를 통해 지역사회에서 자립해 살아갈 수 있는 모델을 마련하는 데에 목적이 있다. 거리 노숙인이나 노숙인 시설에서 생활하는 사람 중 자립을 희망하는 사람을 대상으로 한다.

먼저 노숙인 지원센터, 생활시설, 읍면동 케어안내창구 담당자가 협력해 개인별 욕구 조사 및 상담을 실시한다. 또 시설 노숙인 대상의 자립체험주택과 거리 노숙인을 대상으로 하는 케어안심주택, 두 가지 주거 모델을 운영한다. 저소득층의 경우 기초생활보장 특례를 통해 생계급여도 지원한다.

아울러 지역 자활사업과 고용노동부의 취업성공패키지 등을 활용해 일자리를 연계하고, 정신건강복지센터, 보건소, 동네의원 연계 등을 통해 알코올 중독, 정신질환·결핵 등 대상자의 문제 해결을 지원한다.

지자체 공모 등 시행 준비=지자체(시군구)는 이런 대상별 기본 모델과 서비스 목록(메뉴판)을 참조해 지역 실정에 맞는 사업 계획을 수립해 신청할 수 있다. 단, 정신질환자와 노숙인 사업은 광역지자체와 파트너십을 만들어서 신청해도 된다.

복지부는 초기부터 지역 주민과 지역의 사회복지·보건의료 등 각 분야의 단체·전문가 등이 주도적으로 참여해 각자의 역할과 참여방안을 지자체와 협의해서 제시할 필요가 있다고 했다. 지역 대학(또는 연구기관), 종합병원 및 국민건강보험공단 지사 등과 컨소시엄도 구성해야 한다.

배병준 추진본부장은 "선도사업에 추진의지와 역량을 갖춘 지자체가 적극적으로 참여해야 지역사회 통합 돌봄 서비스의 바람직한 모델을 성공적으로 찾아낼 수 있다"면서 "지역사회 통합 돌봄의 성패를 가를 다직종 연계가 실질적으로 구현될 수 있도록 보건의료·사회복지 등 각 분야의 기관·단체·전문가들이 각자의 역할과 참여방안을 자주적으로 기획해 선도사업 참여 지자체에 제안하고 협력해 달라"고 요청했다.

이어 "복지부도 다양한 직역의 전문가들과 함께 정책을 구체화하고 발전시켜 나갈 수 있도록 '커뮤니티케어 비전 2026 포럼'을 운영하는 등 현장과 상시적으로 소통하겠다"고 했다.