복지부, 건정심에 보고...고혈압·천식 등 7개 선정

정부가 건강보험 심사평가체계 개편 선도사업(시범사업) 대상으로 3개 영역, 7개 항목을 선정했다. 시범사업은 내년 3월부터 시작된다.

보건복지부는 이 같은 내용의 '건강보험 심사평가체계 개편 방안'을 27일 건정심에 보고했다.

현행 심사제도=심사전문기관(심평원)을 통해 요양기관의 청구가 적정한지 확인한 후 요양급여비용을 조정·지급하는 방식이다. 청구된 전체 건수에 대해 청구 전 사전예방-본 심사(?전산점검, ②전산심사, ?전문(직원·위원회)심사)-지급 후 사후관리로 진행된다.

정부가 개편을 모색한 건 심사물량이 지속적으로 증가해 현행 심사방식으로는 한계에 도달했다고 판단했기 때문이다. 실제 심사대상 청구건수는 2000년 4억건에서 2017년 15억건으로 375% 증가했다.

반면 심사인력은 같은 기간 510명에서 596명으로 17% 늘어나는 데 그쳤다. 심사인력 한명당 연간 250만건을 담당하고 있는 셈이다. 이런 가운데 진료비가 복잡한 의료행위는 같은 기간 4158개에서 8412개, 치료재료는 1724개에서 2만1181개, 약제는 1만5223개에서 2만2025개로 증가했다.

복지부는 "현행 심사체계는 의학적 적정성보다 비용 절감에 주안점을 두고 이루어져 현장에서 보장성 강화 대책을 체감하는데 장벽으로 존재한다"고 했다.

개편방향=국민에게 적정 의료서비스를 보장하고 의료인의 전문성·자율성을 존중하는 환자 중심, 의학적 근거 기반의 진료비 심사체계로 전환하는 걸 목표로 한다. 궁극적으로는 의료의 질과 효율성 향상을 함께 도모하는 가치기반 심사평가체계로 이행을 추구하고 있다.

원칙은 ▲'청구 건 단위·진료비 절감' 관점에서 '환자중심 에피소드 단위(환자·질환·항목 등)·의학적 타당성 보장' 관점으로 전환 ▲폐쇄적 심사운영 구조에서 개방형·참여형 구조로 개선 ▲환자 중심의 의료 질 향상을 위한 심사-평가 선순환 체계 구축 등 3가지다.

우선 에피소드별 진료정보 종합 분석지표, 청구현황 분석 등을 입체적으로 관찰·분석하고, 변이감지 시 요양기관 고지 및 중재를 실시하며, 그런데도 이상 경향 등이 지속될 경우 심층심사를 실시한다.

제한적 고시 등의 형태인 심사(급여)기준은 최신 임상 진료지침 등으로 대체해 빠르게 변화하는 진료행태를 심사에 적용할 수 있도록 개선한다.

또 심평원 진료심사평가위원회 중심에서 임상전문가, 전문학회 등이 심사주체로 참여하는 개방형 심사결정구조로 바꾼다. 진료비 심사제도 운영과정에서 사실상 참여가 제한됐던 가입자 등의 목소리를 반영하는 '심사제도 운영위원회'도 신설한다.

조정 또는 결정되지 못하거나 이해관계자간 갈등관리 등 전문가적 논의 외 별도의 의사결정이 필요한 사항 등에 대해서는 전문분과 심의위원회(Special Review Committee, SRC)에서 논의한다.

아울러 심사 과정에서 의학적 타당성과 의료의 질을 함께 확인하고 분석해 시의성 있는 중재와 질 향상이 이루어지도록 추진한다. 비용 자료 중심의 현행 청구명세서를 개편해 심사·평가지표 산출이 효율적으로 진행될 수 있도록 제출 양식·전산프로세스 등을 표준화하고, 그런데도 일선 의료기관의 자료제출 부담 등이 증가할 경우 'Pay for Reporting(P4R)' 체계 등의 도입을 검토한다.

통상적인 심사를 위한 자료 제출에 'Quality Meausre & monitoring'을 위한 세부 특정 임상자료 등을 제출하는 경우 의료기관에 비용·인력 등 보상하는 미국 방식 등을 염두에 둔 것이다.

추진일정=2019년 선도사업 실시, 효과분석 및 보완 등을 거쳐 단계적으로 확대 도입해 2022~2023년까지 전면 개편 추진한다. 또 의료기관 기능 유형별 특성과 질병별 진료현황 분석을 통해 중증질환, 주요 단순수술, 급성질환, 만성질환 영역별로 단계적으로 확대 적용한다.

선도사업 추진안=중요도, 적정성 평가, 임상진료지침, 적용 가능성, 사회적 필요성 등을 고려해 3개 영역, 7개 대상을 선정했다.

영역과 대상은 만성질환(고혈압, 당뇨, COPD, 천식), 급성기진료(시술포함, 슬관절치환술), 항목(자기공명영상진단(MRI), 초음파) 등이다. 만성질환의 경우 의원급에서만, 나머지는 전체 의료기관에서 실시한다.

복지부는 "1월 중 시범사업지침, 관련 규정 제·개정, 선도사업 지표 및 기준선 설정 개발(지속), 전문가심사위원회 구성 검토(지속), 분석시스템 개발 등을 추진하고, 1~2월 중 심사시스템, 위원회 구성, 사업설명회 등을 진행할 계획이다. 이후 3월부터 선도사업에 착수한다"고 했다.

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