특허만료 만성질환 약제를 외국 약가와 비교해 재평가하는 방안이 추진된다. 

아울러 치료재료 실거래가 조사를 전 품목, 전 요양기관 대상으로 확대하고, 산정특례 적용에서 중증질환 합병증 범위 중 경증질환을 제외한다. 

보건복지부가 6일 공청회에서 밝힌 '건강보험 지속가능성 제고방안'에 따르면 이 같이 나타났다. 

복지부는 약품비가 21.2조원으로 행위별 총 진료비(약 88조원) 대비 24% 수준 유지 중이나, 절대 금액은 지난 5년간 매년 1조원씩 증가 추세라고 분석했다. 

특히 작년 기준 만성질환(고혈압, 고지혈증, 당뇨) 약품비는 약 6조원(전체 약품비의 약 28%)으로 지속 증가 중이며, 제네릭 다수가 등재된 상태다.

이에 정부는 기등재 약제 재평가 강화로 약제관련 진료비 증가 추이를 완화한다는 방침이다. 

상한금액(기준요건) 재평가와 급여적정성 재평가가 내년 예정돼 있다. 내년 초 2만여 기등재 품목을 기준요건(①자체 생물학적동등성시험 실시, ②식약처 등록 원료의약품 사용) 충족 여부에 따라, 충족요건 하나당 15%씩 약가를 인하한다.

또한 임상적 유용성 등이 불분명한 약제 중 청구액(연간) 약 200억원 이상이고, 외국 1개국 이하에서 급여되고 있는 경우 약제에 대한 급여적정성 재평가도 이어진다. 특허만료 만성질환 약제 등을 외국 약가와 비교해 재평가가 진행된다. 이에 대한 구체적인 시기와 방법은 미정이다. 

고가약은 신규 등재 시 다양한 유형의 위험분담제를 적용하고 효과성 등 성과에 따라 약가를 환급하는 계약을 체결함으로써 관리를 강화한다. 위험분담제는 △일정기간 투약 후 효과 없을 시 업체가 공단에 약가 일부 환급, △총 사용 한도 초과 시 초과분의 일정비율을 업체가 공단에 환급하는 방법 등이 있다.

이와 함께 의약품 청구 내역을 활용해 실거래가 조사를 실시하고, 실거래가 수준까지 약가를 인하하는 사후관리도 지속적으로 추진한다. 

장려금 지급(요양기관에서 의약품 사용량 감소 및 저가구매 노력 시 지급 중)을 통해 처방‧조제 약품비 절감 등 처방행태 개선 및 약품비를 관리하고, 사용량이 예상 청구액 또는 전년도보다 일정 비율 이상 증가 시, 사용량-약가 연동 협상을 통해 최대 10%까지 가격을 조정한다.

전 품목, 전 요양기관 대상 치료재료 실거래가 조사를 검토한다.

현재는 일부 기관과 일부 품목에 대해서만 치료재료 실거래가를 조사하고 있다. 하지만 약제 조사방식을 참고해 청구자료 기반으로 전 품목, 전 요양기관 대상으로 치료재료 실거래가 조사를 시행할 계획이다. 

산정특례제도도 손질한다. 

암 등 중증·희귀질환 진료 시 낮은(5~10%) 본인부담율을 적용하는 산정특례제도는 최근 5년간 연평균 대상자가 4.8% 증가했고 급여비용이 10.3% 늘었다. 

적용범위를 해당 중증질환 및 합병증으로 규정하고 있지만 관련성이 없는 경증질환에도 특례 적용 사례가 다수 발생한다는 지적이다. 

이에 정부는 산정 특례 적용 중증질환의 합병증 범위에서, 특례 질환과 관련성 낮은 경증질환부터 적용 제외하여 적용 범위 명확화한다. 통상적으로 경증질환으로 분류되는 105개 질환부터 전문가 논의를 거쳐 대상을 선정하고 적용제외 사례는 공개할 계획이다.