노인 인구의 증가로 골다공증 골절 위험이 높은 환자군이 증가하고 있으나 이에 대한 인지도나 치료 필요성에 대한 인식이 아직 부족하다. 특히 폐경기 이후 여성은 미국임상내분비학회∙내분비학회(AACE∙ACE)에서 새롭게 정의한 골다공증 골절 '초고위험군(Very-High-Risk Group)'에 해당할 확률이 높아 골다공증 검사와 치료가 필요한 상황이다.

초고위험군 환자는 기존 골다공증 치료제인 골흡수 억제제 또는 골형성 촉진제 중 한 가지 약물로 치료가 충분하지 않아 AACE∙ACE에서는 이 환자군에게는 초기부터 두 가지 치료가 동시에 가능한 약제(이베니티)를 1차 치료제로 권고하고 있다.

히트뉴스는 이같이 골절 초고위험군을 대상으로 하는 치료 필요성이 강조되며 골다공증 치료 패러다임이 변화하고 있는 가운데, 강남세브란스병원 이병호 교수와의 인터뷰를 통해 실제 임상 현장에서 암젠 이베니티(성분 로모소주맙)의 활용 사례와 골절 초고위험군을 위한 최적의 이베니티 활용 전략에 대한 이야기를 들어봤다.

 #Chap. 1 익숙하지 않은 '골다공증 골절 초고위험군' 

"'골다공증 골절 초고위험군'이라는 개념은 미국임상내분비학회∙내분비학회(AACE∙ACE) 가이드라인을 통해 2020년 도입됐습니다. 첫 골절 이후 추가 골절이 많이 발생하는 1~2년 안에 어떻게 효과적으로 골질을 높이고 골절 예방 효과를 얻을 수 있을까에 대한 가이드라인이 제시된 것입니다.

초고위험군을 정의하는 기준에는 여러 항목이 있는데, 12개월 내에 골절을 경험했거나, 골다공증 치료 중 골절이 발생한 경우, 스테로이드제 복용 이력이 있어 기존 약제의 효과가 없거나 더 강력한 약제가 필요한 경우 등입니다. 골절 확률이 매우 높은 초고위험군을 위해서는 골흡수 억제제보다는 골형성 촉진제를 써야 한다고 가이드라인에서 권고하고 있습니다."

"다양한 약제의 등장으로 골다공증의 치료개념이 약해지는 뼈를 튼튼하게 만들고 골밀도를 개선시키는 것에서 골다공증 골절 후 추가 골절을 신속하고 효과적으로 예방하는 것까지 확대됐습니다.

이전의 골다공증 치료제는 대부분 골 생성량보다 흡수량이 많아지면서 뼈가 약해지는 것을 막는 골흡수 억제제였습니다. 그러나 최근 부갑상선호르몬제(PTH)나 이베니티와 같이 골형성을 촉진하는 약제들이 등장하면서 기존의 약제들에 비해 월등한 골형성 및 골절 예방 효과를 보이고 있습니다. 

새로 마련된 가이드라인의 골자는 이를 바탕으로 골다공증 골절 초고위험군을 정의하고, 골형성 촉진제를 1차 치료제로 쓸 것을 권고하는 것입니다."

"사실 초고위험군이라는 개념은 환자뿐만 아니라 골다공증을 치료하는 의사들이 더 잘 알아야 합니다. 아직까지 임상 현장에서는 골흡수 억제제인 비스포스포네이트가 많이 쓰이는데, 치료 중에 골절이 발생했다 해도 약제를 변경해야 한다는 골다공증 치료 원칙을 알고 있는 인식이 부족합니다. 실제로 추가 골절이 여러 번 발생한 후에 대학병원으로 오는 환자들이 꽤 많은데, 이런 경우 우선적으로 골형성 제제로 약제를 바꾸게 되는 현실입니다."

"고위험군과 초고위험군의 치료 목표의 차이는 추가 골절 예방으로 장기적으로 보느냐, 아니면 추가 골절이 가장 많이 발생하는 12개월 안에 빠르게 골절을 예방하는 것을 목표로 하느냐로 볼 수 있습니다.

고위험군은 T-score - 2.5 이하, 엉덩이와 척추 골절이 한 번 발생한 적이 있고 이후 (추가골절 없이) 12개월 이상 지난 경우로 보고 있습니다. 첫 골절 이후 가장 위험한 시기에 추가 골절이 발생하지 않는 군으로, 일반 골다공증 환자보다 살짝 높은 골절 위험이 있다고 보고 장기적인 추가 골절 예방을 치료 목표로 삼습니다.

반면, 초고위험군은 가장 위험한 시기인 첫 골절 이후 12개월 안에 추가 골절 발생 위험이 매우 높은 군으로, 이 시기에 추가 골절을 직접적으로 예방하는 것이 목표입니다. 다발성 골절이 생길 가능성이 굉장히 높기 때문입니다."

"물론입니다. 척추골절 환자에게 보조기 착용 및 이베니티를 처방했을 때 3개월 만에 환자가 치료 경과가 좋아졌습니다. 통증이 적어 집에서는 보조기를 빼고 생활하고, 외부 활동을 할 때만 보조기를 착용한다고 합니다. 

골형성 제제 경험이 상대적으로 적은 의료진들은 환자들이 통증도 없다고 하고 보조기도 없이 생활하니깐 오히려 더 무너지지 않을까 걱정하는데, 절대 그렇지 않습니다. 그만큼 환자들의 골밀도와 골강도가 빠르게 개선되는 것입니다."

 #Chap. 2 임상현장에서 '이베니티' 활용 사례와 전략 

"이베니티는 '스클레로스틴(Sclerostin)'을 표적으로 하는 인간화 단일클론항체입니다. 스클레로스틴이라는 단어에서 '스클레로'는 딱딱해진다는 의미이고, '스틴'은 멈춘다는 의미입니다. 

즉, 스클레로스틴이란 우리 몸의 뼈가 정상적으로 과도하게 딱딱해지지 않게 하는 인자입니다. 이를 위해서는 조골 세포가 뼈를 너무 많이 만들지 않도록 조절하고, 골 흡수를 촉진하는 파골 세포가 뼈를 과도하게 녹이지 않게 조절합니다. 

이베니티는 이러한 스클레로스틴에 대한 항체로, 조골세포는 뼈를 많이 만들고 파골세포는 골 흡수를 못함으로 인해 원래 있던 유전자의 정 반대 개념 즉, 뼈를 생성해서 튼튼하게 만드는 개념입니다."

"그렇습니다. 이베니티는 1만 4000명 이상의 환자를 대상으로 한 19개 임상 연구에서 기존의 약제들을 비교했습니다. 골절 위험이 높은 폐경 후 여성 환자, 약 7000명을 대상으로 진행한 3상 FRAME 임상연구에서는 치료 12개월 시점에 이베니티 치료군은 위약군 대비 새로운 척추 골절 발생 위험이 73% 감소했으며 척추 골절 외에, 비척추성 골절 위험 감소 효과도 확인됐습니다. 

최소 3년간 경구 비소포스포네이트 복용 이력이 있고, 1년 내 알렌드로네이트 복용 경험이 있는 436명의 골다공증 환자 대상 STRUCTURE 연구에서는 치료 12개월 시점에서 이베니티 치료군은 테리파라타이드 치료군 대비 요추(9.8% vs 5.4%), 대퇴 경부(3.2% vs -0.2%), 전체 고관절(2.9% vs -0.5%)의 골밀도가 유의하게 증가한 것으로 나타났습니다.

이를 통해 이베니티와 다른 약제들과의 차별점을 분명히 알 수 있었으며 실제로 임상에서 써 본 경험으로는 척추 쪽에 확실히 효과를 봤습니다."

"저는 수술을 많이 하고 있는데, 수술적 치료를 받아야 하는 골다공증 환자는 3개월 안에 골질을 높여야 합니다. 나사 고정력을 받아낼 수 있는 척추의 강도가 유지되지 못하면 마비가 오거나 척추 변형이 생기기 때문입니다. 

이베니티가 아닌 다른 약제를 쓰면 척추의 강도가 유지될 때는 이미 신경학적 이상이 더 진행되거나 아예 고착이 되고 수술을 해도 긍정적인 효과를 얻을 수 없었습니다. 그렇다고 수술을 앞당겨서 하면 나사를 고정했던 것이 다 무너지면서 수술을 안 하느니만 못했습니다. 

대학병원에서 치료를 받는 환자의 경우, 수술까지 2~3개월 정도 기다려야 하는 경우가 많은데 이 기간을 잘 활용을 해야 합니다. 개인적으로 다른 골형성제를 사용하는 것보다  이베니티가 수술을 예정하고 있는 환자에서 척추 쪽 골량을 최대한 빨리 올리는데 이상적이었습니다. 

골다공증이 심해 수술을 해야 하는 환자들에게 수술 전에 이베니티를 쓴 후 수술하면 예후가 굉장히 좋다고 말합니다. 골다공증 치료에서 외과적 술기(Surgical technic)와 관련된 수술을 하기 전에, 약물(Medical) 쪽에서 환자의 골량을 최대한 증가시키는 데에는 이베니티만한 게 없습니다."

"85세 여성 환자의 사례가 있습니다. 7~8년 전에 척추 골절이 있어 척추성형술을 받았고 2년 전에는 고관절 골절 수술도 했습니다. 이와 같은 상태는 골다공증 골절의 끝까지 온 것이라고 할 수 있는데 뼈가 너무 약해 거의 계란껍질 같은 정도였습니다. 

그래서 골절이 아니라 뼈가 찢어지는 수준인데, 수술을 하고 싶어도 나사를 고정할 수가 없어 불가능했습니다. 이전까지 비스포스포네이트를 3개월 간격으로 정량 투여를 하고 있었으나, 초고위험군에게는 효과가 약하기 때문에 골형성 제제인 이베니티로 약제를 바꿨습니다. 

그 결과, 약 6개월 만에 본인이 직접 일어나서 유모차를 끌고 시장을 다닐 수 있게 될 정도로 경과가 좋아졌습니다. 이전에 골형성 제제가 없었을 때는 전혀 생각하지 못할 결과이며, 결론적으로 이 환자는 이베니티의 효과를 제대로 봤습니다. 환자에게 전해 들으니, 걷지도 못했던 사람이 어떻게 시장을 다닐 수 있냐며 어떤 치료를 받았냐고 물어보는 친구들의 문의가 많다고 합니다.(웃음)"

"기존의 골형성 제제는 본인이 집에서 매일 맞거나, 일주일에 한 번씩 병원에 가야 하는 불편함이 있었지만, 이베니티는 한 달에 한 번씩 맞기 때문에 투약 편의성이 높습니다. 

또한 기존 치료제는 집에서는 약이 제대로 투여가 됐는지를 확인하기 어렵습니다. 고령의 경우, 대부분 굉장히 마르고, 척추후만증이 있어 매일 투여하는 주사가 한 바퀴 돌고 나면 섬유증(fibrosis)으로 인해 피부가 딱딱해져서 주사를 놓을 곳이 없어지기도 합니다. 

통증도 심하고 섬유증이 일어나면 피하 지방으로 들어가서 흡수가 돼야 하는 약이 과연 제대로 흡수된 것인지 알기 힘듭니다. 단순히 몇 달치 일일 약제를 주기 보다는 의료진이 직접 (환자가) 주사를 맞는 것을 확인하고 감독을 할 수 있는 것도 이베니티 사용의 장점 중 하나라고 생각합니다."

"예전에는 나이드신 환자들이 본인의 건강상태에 관심이 없어서 치료 조언을 하더라도 스스로 노력하지 않아 치료 효과가 떨어졌습니다. 하지만 요즘은 환자들이 직접 인터넷, 유튜브를 통해 정보에 노출이 많이 되면서 관련 의학 지식을 갖고 오기도 하는데, 그게 도움이 될 수도, 안 될 수도 있습니다. 

왜냐하면 전문 의료인이 아닌 (검증되지 않은) 매체로 정보를 접하다 보니 잘못된 정보를 습득할 수도 있기 때문입니다. 검증된 정보를 의료진으로부터 확실하게 받고, 의료진과 상담을 통해 치료하는 게 필요합니다."