김남희 업무상임이사, 전문지기자협의회 간담회 진행

2300억원 규모의 히알루론산 점안액이 2023년 급여적정성 재평가 대상이 된 이유에 대해 심평원 전산심사와 무관하다고 밝혔다. 

일각에서 각막상처나 각막염코드를 넣고 안구건조증 코드를 넣지 않으면 전산심사에서 삭감당할 수 있어 이를 피하기 위해 무분별하게 청구해 금액이 커졌다는 의견에 대한 설명이다.

건강보험심사평가원 김남희 업무상임이사는 5일 전문지기자협의회와 간담회자리에서 이 같이 말했다. 

그는 "약제 급여적정성 재평가 대상 성분 선정기준 인 3년 평균 청구금액 상위(0.1%) 및 제외국 2개국 미만 등재, 제외기준(퇴장방지의약품, 마약 및 희귀의약품, 방사선의약품, 인공관류용제 등)을 종합적으로 고려해 연도순으로 선정한 것"이라고 설명했다. 

김 이사에 따르면 히알루론산 점안액은 식약처 허가사항 및 sodium hyaluronate 점안액의 급여기준 에 따라 전산점검 기준을 마련해 안구건조증후군 등을 포함한 각결막 상피 장애 질환에 요양급여로 인정하고 있다.

히알루론산 점안액 식약처 허가사항 및 급여기준

1) 식약처 허가사항(효능·효과)
다음 질환에 의한 각결막 상피장애:
- 쇼그렌증후군, 피부점막안증후군(스티븐스-존슨증후군), 건성안증후군과 같은 내인성 질환
- 수술 후, 약제성, 외상, 콘택트렌즈 착용 등에 의한 외인성 질환

2) 고시 제2013-127호, Sodium hyaluronate 18mg/10ml 외용제(품명:비스메드점안액)
허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정함.
- 아 래 -
다음질환에 의한 각결막상피장해 보조치료제
가. 쇼그렌증후군, 스티븐스-존슨증후군, 안구건조증후군 등의 내인성 질환
나. 수술 후, 약제성, 외상, 콘택트렌즈 착용 등에 의한 외인성 질환

 

그는 "진료과목과 무관하게 처방량이 많은 약제로 분류됐을 것이란 주장관련, 히알루론산 점안액이 진료과목과 관계없이 처방이 가능한 약제이긴 하지만 진료과목별 청구현황 검토 결과 안과에서의 청구(90%)가 가장 많았다"고 전했다.

처방조제 약품비 절감 장려금 기준 완화...지급대상 87곳 늘어

처방조제 약품비 절감 장려금 제도의 기준이 완화되면서 요양기관 87곳이 추가로 장려금을 받게 된다. 

김 이사는 "복지부의 고시를 보면, 약품비 적정 사용 유도를 위해 처방행태가 양호한 기관에 대한 사용량 감소 장려금 지급 제외기준을 완화했다"고 밝혔다.  

심평원 김남희 업무상임이사가 5일 전문지기자협의회와 간담회를 진행했다. 
심평원 김남희 업무상임이사가 5일 전문지기자협의회와 간담회를 진행했다. 

김 이사에 따르면, 기존에는 약품사용량 절감기관 중 약품비고가도지표(PCI)가 전년 동기 대비 감소해야 장려금을 지급했으나, 고시 개정을 통해 오는 7월 이후 이후 장려금 지급분 부터는 PCI가 1.00 미만이면서 전년 동기 PCI와 동일한 경우에도 장려금을 지급한다. 즉, 약품사용량이 지난해와 같은 수준이어도 장려금을 받을 수 있다는 것이다.  

김 이사는 "완화된 기준에 따라 예상되는 추가 지급 기관수는 총 87기관"이라고 말했다. 약국은 저가구매 장려금 산출대상이지, 사용량감소 장려금 기관에 포함되지 않는다고 부연했다. 

코로나19로 비대면 현지조사 탄력적 운영

코로나19가 장기화되면서 심평원은 현지조사 방식을 기존 현장 중심에서 비대면으로 변화를 줬다. 

실제 코로나 발생 전인 2019년에는 현장 중심으로 976개 기관에 대해 현지조사를 실시한 반면, 코로나가 본격 확산되기 시작한 2020년에는 현지조사가 중단 또는 제한되는 상황에서 현장과 비대면 조사방법을 탄력적으로 운영해 554개 기관에 대한 조사를 실시했다. 

지난해도 사회적 거리두기 단계에 맞춰 조사방법을 탄력적으로 운영, 665개소에 대해 조사를 진행했다. 조사 기관수는 코로나 전보다 줄었으나 적발률은 85% 수준으로 비슷한 수준이었다는 것이 심평원 측 설명이다. 

2019년 부당금액은 310억원, 2020년은 79억원, 2021년은 179억원으로 집계됐다. 

김 이사는 "앞으로도 코로나19 추이와 정부의 방역지침 등 여건을 종합적으로 고려해 보건복지부와 협의를 통해 비대면 또는 대면 업무를 적절하게 수행할 예정"이라고 밝혔다.

중증·특수진료 영역의 의료 질과 비용, 의료기관 자율적으로 관리

심평원은 중증·특수진료 영역의 의료 질과 비용을 의료기관이 자율적으로 목표를 정하고 관리하는 '자율형 분석심사'를 운영 중이다. 작년 뇌졸중 영역을 대상으로 제도를 도입한 후 중증외상 영역을 추가했다.

뇌졸중 영역은 작년 6월에 급성기 뇌졸중 적정성 평가 1등급 또는 권역심뇌혈관센터로 지정된 상급종합 및 종합병원을 대상으로 참여기관을 모집하여 7월부터 7개 기관(상종 3, 종병 4)을 운영 중이다. 올해 상반기에는 1년간의 운영성과 평가할 예정이다. 

중증외상 영역은 작년 12월 중증외상환자 진료 인프라가 구축된 권역외상센터를 대상으로 참여기관을 모집했다. 상급종합병원 4곳과 종합병원 1곳이 선정됐다. 

김 이사는 "의료기관의 자율성과 전문성을 최대한 존중하며, 환자의 건강결과 향상에 도움이 되는 영역으로 확대할 예정"이라며 "중증질환 및 희귀·난치질환을 중심으로 진료비중이 크고, 의료계와 공감과 협력을 구축할 수 있는 영역으로 확대할 방침"이라고 말했다.

한편, 심평원 업무상임이사는 심사와 평가, 심사기준·의료자원 관리, 현지조사 등의 업무를 담당한다. 

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