초고가약제들과 직면한 건강보험 당국이 새 이정표를 마련했다. '원샷 치료제 킴리아 건강보험 적용과 함께 의료행위 건강보험 수가까지 신설'하면서 건강보험 급여기준에 부합한 환자가 낮은 부담으로 치료받게 됐다. 4월부터 환자 약값은 598만원이다.

결정된 수가는 △세포수집 21만 6398만원 △생체외처리 133만5862원 △치료준비 7만 9651원 △치료제의 주입 19만 7873원 등 총 182만9784원이다. 예상 환자가 200명으로 추산되면서 행위수가로 소요되는 재정은 약3.8억원으로 추산된다. 

상한금액 3억6003만 9359원으로 정해진 킴리아 관련 함께 투입되는 연간소요 재정은 치료제 약 710억원(제약사 입장선 청구액)과 행위수가 약 3.8억원을 더해 714억원으로 추산된다. 

건강보험정책심의위원회는 지난달 31일 CAR-T세포 치료 관련 행위 수가 신설을 결정했다. 그간 비급여 약제인 CAR T세포 치료제 투약과 관련 세포 수집, 생체 외 처리, 치료제 주입 등이 이뤄져 왔으나, 비급여 항목에 해당돼 환자들이 상대적으로 높은 비용을 부담했다.

건정심은 CAR T세포 치료제로써는 최초로 킴리아주가 건강보험이 적용됨을 고려하고, 기존의 조혈모세포 이식 치료의 단계별 진료금액을 참조한 건강보험 수가를 신설했다. 킴리아는 삼성서울병원과 서울대병원 등에서 사용될 것으로 예상된다.

한국백혈병환우회는 킴리아의 급여적용을 환영했다. 환우회는 "킴리아 치료를 받지 않으면 3~6개월 이내 대부분 사망할 풍전등화에 있던 약 200여 명의 해당 환자들에게 이보다 기쁜 소식은 없다"고 말했다.  

그러면서 "킴리아가 앞으로 등재될 초고가 CAR-T 치료제의 약값이나 건강보험 등재 절차의 시청각적 모델이 될 것"이라며 "환급형 위험분담과 총액제한형 위험분담뿐만 아니라 림프종에만 적용되는 환자 단위 성과기반 위험분담이 제대로 이뤄지도록 정부는 효과 및 부작용을 철저히 관리해야 한다"고 강조했다.