대체약제가 있어도 투약비용이 저렴하다면 상한금액 조정신청이 가능해지는 등 약가 조정신청 평가기준이 개정된다. 

개정된 기준은 이달부터 적용 가능하기 때문에 가산종료에 따른 약가가 인하된 약제들이 조정신청을 검토할 것으로 보인다.  

건강보험심사평가원은 2일 약제급여평가위원회를 열고 약가 조정신청 평가기준 개정을 결정했다. 

약제의 결정 및 조정기준 제3조제1항1호에 따르면 '고시된 상한금액이 현저히 불합리한 경우' 조정신청을 할 수 있다.

이때 평가기준은 ①대체가능한 약제가 없거나(단독등재) ②진료상 반드시 필요한 약제 중 하나를 충족시켜야 조정이 가능했다.

진료상 필수약제는 심평원 운영규정에 명시된 조건을 충족하는 사례가 극히 드물어 실제로 적용되는 경우가 없었던 것으로 파악된다.  

상대적으로 대체가능 약제의 유무가 조정신청 평가기준으로 활용됐지만, 상한금액이 조정된 사례도 적었다. 실제 업계에서는 최근 3년간 15품목의 조정신청이 수용됐다고 분석했다. 

하지만 이번 평가기준 개정을 통해 세번째 기준이 마련됐다. ③대체약제가 있어도 (대체약제와)비교해서 투약비용이 저렴한 경우 조정신청이 가능하다. 다만 진료상 필요한 점이 인정돼야 하고, 투여경로와 성분이 동일한 제제 내에서 업체 수가 1곳이어야 한다. 

이와 함께 대체약제 유무에 대한 기준도 다소 완화됐다. 지금까지는 대체약제가 1개만 있어도 조정신청을 기각했으나, 최근 2년간 생산·수입실적, 청구량 등을 검토해 실질적인 단독공급 약제라고 사료되면 조정을 고려한다는 방침이다. 

반대로 리베이트 전력이 있는 약제는 조정신청이 불가하다는 기준도 만들어 졌다. 

개정된 기준은 이달부터 적용되기 떄문에 가산재평가 약제들이 이를 활용할 것으로 보인다. 

약가 가산제도 개편으로 총 475품목의 가산재평가가 이뤄졌으며 이들 중 406품목이 지난 1일자로 약가인하됐다. 인하율을 보면 낮게는 2%대에서 높게는 20%대까지 다양하며, 이들 중 가산기간이 5년 경과된 약제들의 가산은 종료됐다. 

심평원 관계자는 "조정신청 기준이 개정돼 안내가 될 것"이라며 "가산재평가 약제들은 기준을 살펴보고 조정신청을 하면 된다. 또한 조건이 더 까다롭지만 퇴장방지약 신청도 가능하다"고 말했다.