가산 재평가 이의신청 진행 중...예상되는 쟁점들 

이달 초 약제급여평가위원회에서 검토된 약제 가산 재평가를 통해 가산기간이 5년 경과된 약 400여품목은 가산이 종료되고 약가인하가 진행된다.

건강보험심사평가원은 제약사들에게 결과를 공지하고 이의신청을 받고 있다. 이와 관련 제약업계는 가산 재평가에 대한 예상되는 쟁점을 지적하고 있다. 

약평위를 거친 약제 가산재평가의 남은 일정은 '이의신청 → 약평위 재상정 → 협상 →고시 → 조정신청 → 협상 →고시' 순서다. 

단독등재, 3개사 미만이 출시한 품목이라도 가산기간이 5년 경과된 약제는 가산이 종료됐는데 업계에서는 가산이 유지돼야 한다는 입장이다. 

결국 채산성이 맞지 않는 경우 회사들은 조정신청제도를 활용할 것으로 전망된다. 

문제는 고시를 통해 상한금액이 인하되기에 앞서 건강보험공단과의 협상을 거쳐야 한다는 점이다. 

제약업계 관계자는 "3개사 미만이 출시했다는 것은 시장성이 좋지 않다는 방증인데 가산종료로 약가가 인하되면 공급이 어려울 수 있다"며 "조정신청을 통해 약가를 올리고 싶지만 고시에 앞서 진행되는 협상이 문제가 된다"고 설명했다. 

그는 "협상에 '원활한 공급의무'가 포함되기 때문에 합의를 하면 향후 채산성 문제로 공급이 어려워져도 제품을 공급해야 하는 상황이 올 수 있다"며 "단독등재, 3개사 미만의 국한된 문제만이 아닐 수 있다"라고 전했다. 

업계에서는 조정신청기간이 150일로, 약값이 인하된 후 재조정됐을 때 청구불일치 문제도 우려했다. 

심평원 측은 조정신청제도를 활용하려면 '고시된 약제여야 한다'고 밝혔다.

실제 약제의 결정 및 조정기준 제3조(조정신청의 사유)를 보면, 요양급여기준 제12조에 따라 이미 고시된 약제의 상한금액 또는 요양급여대상 조정을 신청할 수 있다고 명시돼 있다. 

심평원 관계자는 "업계의견을 받아 검토했지만 규정에 따라 고시된 약제에 대해 조정신청을 받을 수 있다"며 "조정신청까지 약가인하를 지연시키는 것은 불가능하다"고 말했다.

이와함께 부각되는 문제는 복합제의 가산종료 후 금액이다. 복합제 가산이 종료되면서 단일제보다 상한금액이 낮아지는 역전현상이 일어난다는 것이다. 

제약사 약가팀 관계자는 "가산이 종료되면 복합제 가격이 단일제 가격(1일 투약비용)보다 낮아지는 케이스가 있다"며 "조정이 필요한 사안으로 본다"고 전했다. 

이와 관련 심평원 측은 "복합제는 가산대상이 아니다. 복합제 중 일괄인하 때 가산이 남아있는 경우로 보인다"고 설명했다.

현재 가산을 적용할 수 있는 것은 개량신약 복합제로, 약가 산정 시 2가지 중 하나를 선택할 수 있다. 단일제 가격 또는 각 성분의 53.55% 합산한 후 68%(혁신형 제약) 가산을 적용하는 것이다. 

때문에 심평원 측은 "조정신청 내용을 받아보고 판단할 문제겠지만 가산이 종료돼 1일 투약비용보다 낮아진다면 당시 선택이었을 것"이라고 밝혔다.