심평원 서울지원 '청구길라잡이' 발간, 다빈도 Q&A 반영

상기도질환 환자에게 진해거담제 3종을 처방했는데 1종이 조정됐다. 이유는 무엇일까? 

건강보험심사평가원 서울지원 심사평가1부는 18일 이 같은 내용의 '요양급여비용 청구길라잡이'를 발간했다.

약제관련 주요 질의와 답변 내용은 다음과 같다. 

덱사(DEXA) 장비를 이용해 중심뼈(척추·골반)의 골밀도를 측정한 결과 △L1~L4의 T점수는 -2.0~-2.4 △대퇴 부위는 -2.2~-2.4 △대퇴 삼각부(Ward’s triangle) 부위는 -2.5로 나왔는데, 이 경우 골다공증 치료제의 보험 급여가 가능할까.

서울지원은 "골다공증 약제 투여대상은 중심골(요추와 대퇴 삼각부를 제외한 대퇴)에서 덱사를 이용해 골밀도 측정 시 T점수가 –2.5 이하인 경우"라며, "이 경우에 측정된 대퇴 삼각부의 –2.5는 제외되는 부위이므로 골다공증 치료제 인정기준에 해당되지 않아 약값 전액을 환자가 부담해야 한다"고 했다.

알레르기성 비염 상병에 싱귤레어츄정을 처방했는데, 약값 전액이 환자 부담으로 조정된 이유는 무엇일까.

서울지원은 "싱귤레어츄정은 알레르기성 비염에 투여 시 △1차 항시스타민제 투여로 개선되지 않는 비폐색이 있는 경우 △비폐색이 주 증상인 경우 △비충혈제거제 또는 비강분무 스테로이드를 사용하지 못하는 경우 급여로 인정된다"며 "인정 기준 외에는 약값 전액을 환자가 부담해야 한다"고 했다.

상기도 질환이 있는 환자에게 진해거담제 3종을 처방했는데 1종이 조정된 이유는 무엇일까.

서울지원은 "상기도 질환은 시럽제를 포함해 2종 이내, 천식·만성폐쇄성폐질환을 제외한 그 이외 호흡기질환에는 시럽제를 포함해 3종 이내로 인정하고 있다"고 했다.

경구용 당뇨약제는 3개까지 급여 인정되는데 왜 자주 조정될까.

서울지원은 "경구용 당뇨약제는 2제 요법을 2~4개월 이상 투여해도 HbA1C가 7% 이상인 경우에는 다른 기전의 당뇨병치료제 1종을 추가한 병용요법을 인정한다"고 했다.

다만 "2제요법에서 인정되지 않는 약제 조합이 포함돼서는 안되며, 메트포르민/설포닐우레아/엠파글리플리오진은 인정한다"고 했다.

아리셉트정을 처방해 급여로 복용중인 상황에서 치매 증상이 더 심해진 경우 에빅사정 급여 병용투여는 가능할까.

서울지원은 "치매치료제 중 아세틸콜리네스테라제 인히비터 제제(아리셉트, 엑셀론 등)나 메만틴 제제(에빅사 등), 메만틴 경구제 병용 시 알츠하이머 형태(뇌혈관질환을 동반한 알츠하이머 포함)의 중등도·중증 치매증상으로 각 약제의 급여기준에 적합한 경우 급여 인정한다"고 했다.

그러나 "아세틸콜리네스테라제 인히비터 제제와 진코 비로바 엑스트랙트 제제 병용 시 각 약제의 허가사항 범위 내에서 투약비용이 저렴한 1종의 약값은 전액 환자가 부담한다"고 했다.

B형 간염환자가 간경병, 간암일 때도 간수치가 정상이면 경구용 만성B형 간염치료제 급여가 인정되지 않을까.

서울지원은 "대상성 간경변을 동반한 만성활동성 B형간염환자는 간기능 수치와 관계없이 HBV-DNA≥2,000IU/mL인 경우나 비대상성 간경변, 간암을 동반한 만성활동성 B형 간염환자는 HBV-DNA 양성인 경우 급여 가능하다"고 했다.

불면증을 호소하는 환자에게 스틸녹스정을 30일 처방하면 일부 조정되는 이유는 뭘까.

서울지원은 "스틸녹스정은 식약처 허가사항 상 효능효과가 불면증으로 돼 있으며, 용법용량도 치료기간을 최대 4주를 넘지 않는다로 돼 있다"며 "이 때문에 30일 중 4주만 인정되고, 나머지 초과분은 조정된 것"이라고 했다.

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