약제 키워드 이슈(1)=문재인케어의 선별급여

약제 적응증별 본인부담차등제의 다른 이름인 '선별급여' 적용 첫 약제들이 이르면 이달 말 공개될 전망이다. 항암제부터 시작해 일반약제(비항암제)로 단계적으로 추진되는데, 정부는 일단 입원환자에게 먼저 적용한 다음 원외처방으로 확대해 나가기로 했다.

먼저 약제 급여기준 현황을 보자.

건강보험심사평가원 박영미 약제기준부장은 최근 보건복지부 전문기자협의회와 간담회에서 약제 급여기준 관리제도와 향후 추진 계획을 소개했다.

13일 박 부장에 따르면 2017년 12월31일 현재 급여기준이 설정된 약제 항목은 총 555개다. 이중 항생제, 항암제, 골다골증치료제, 고혈압치료제, 비타민제 등 37개 항목은 일반원칙으로, 나머지 518개 항목은 개별기준(세부기준)으로 정해져 있다. 항암제 급여기준(항암요법제, 항구토제, 암성통증치료제)은 심사평가원장이 공고해 운영하는데는 요법 수는 2013년 1060개, 2014년 1079개, 2015년 1084개, 2016년 1098개, 2017년 1126개로 매년 증가세다.

선별급여의 우선 타깃은 바로 이 항암요법이다. 정부는 보장성 강화 정책에 따라 국민이 부담하는 의료비를 낮추기 위해 본인부담률을 탄력 적용하는 약제 선별급여를 도입하기로 했다. 종전에는 전액본인부담(100%)인 적응증을 30%(항암제), 50%, 80%로 차등화하는 내용이다.

박 부장은 '5개년도 약제 선별급여 로드맵'에 의해 약제 급여화를 추진한다고 설명했다. 우선 순위를 정해 올해부터 2022년까지 5년간 단계적으로 적용하는 방식이다. 평가대상은 급여목록에 등재돼 있는 전액본인부담 약제(일반약제 367개 항목, 항암제 48개 요법 등 총 415개 항목)가 우선 대상이다.

진료심사평가위원회와 중증질환심의위원회에서 임상적 유용성 등을 심의한 뒤 약가인하(약제급여평가위원회), 고시 또는 심평원장 공고 순으로 절차를 밟게 된다. 박 부장은 "의료취약계층, 중증질환 등을 우선 검토대상으로 선정했다. 항암제는 현재 의견수렴을 마쳤고, 비항암제는 의견을 듣고 있다"고 설명했다.

박 부장은 또 "이번 검토대상은 급여여부를 먼저 본 다음 적정하지 않다고 판단되면 선별급여를 후순위로 보게 된다. 선별급여 대상도 안되면 전액본인부담으로 계속 남는다"면서 "3단계 평가절차를 밟는 것"이라고 했다. 이어 "신규 급여기준 설정 약제도 제약사 등의 요구가 있으면 검토대상에 포함된다"고 했다.

앞서 정부는 지난해 8월9일 문재인케어 발표 당시 약제 선별급여 추진 로드맵을 같은 해 12월 발표한다고 했었지만, 반년이 다 가도록 모습이 드러나지 않고 있다.

이에 대해 곽명섭 보험약제과장은 "약제 선별급여는 예비급여라는 큰 틀의 하위개념으로 움직인다. 예비급여 관련 논의가 지체돼 불가피 지연됐는데, 이번달 건강보험정책심의위원회에는 보고할 예정"이라고 했다. 따라서 이르면 이달 말에는 약제 선별급여 대상약제와 본인부담률, 로드맵 등이 공개될 것으로 보인다.

곽 과장은 또 "검토가 끝난 내용은 최대한 공개할 계획이다. 원외처방 약제의 경우 전산시스템 등이 준비돼야 하니까 명세서 고시 시행에 맞춰 9월 중 시행되겠지만 원내처방은 이보다 더 빨리 적용될 수 있을 것"이라고 했다.