건강보험 거짓청구한 요양기관 11개소는 어디?
건강보험 거짓청구한 요양기관 11개소는 어디?
  • 김경애
  • 승인 2020.01.20 14:31
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20일 낮 12시부터 6개월간 복지부 누리집에 공고

의원 1개·한의원 8개·치과의원 2개소 등 11개 병의원이 4억1500만원에 달하는 건강보험 요양급여비를 거짓으로 청구한 것으로 나타났다.

보건복지부(장관 박능후)는 지난 달 13일 건강보험공표심의위원회 의결을 통해 확정한 10개 기관과 공표처분에 대한 행정쟁송 결과를 통해 확정한 1개 기관 등 11개 요양기관의 명단을 보건복지부 누리집(www.mohw.go.kr) 등을 통해 20일 낮 12시부터 공표한다고 밝혔다.

공표 내용은 요양기관 명칭, 주소, 대표자 성명(법인의 경우 의료기관의 장), 위반행위 등이다. 보건복지부(www.mohw.go.kr), 건강보험심사평가원(www.hira.or.kr), 국민건강보험공단(www.nhis.or.kr), 관할 특별시·광역시·도·특별자치도와 시·군·자치구 및 보건소 누리집에 오늘부터 오는 7월 19일까지 6개월간 공고한다.

공표 대상은 실제 환자를 진료하지 않고도 진료한 것처럼 속이는 방법 등으로 행정처분을 받은 기관 중 거짓청구 금액이 1500만원 이상이거나 요양급여비용 총액 대비 거짓청구 금액 비율이 20% 이상인 기관이다.

거짓청구 주요 사례를 보면, A요양기관은 실제 수진자가 내원하지 않았거나 의약품 처방을 받은 사실이 없는데도 내원 또는 의약품을 받은 것으로 꾸며내 진찰료·투약료 등의 명목으로 9000여만원을 요양급여비용으로 청구했다. 

B요양기관은 비급여대상인 미용관련 치과보철·교정 등을 실시하고 그 비용을 수진자에게 징수했는데도 진찰료·처치료 등의 명목으로 3100여만 원을 요양급여비용으로 청구했다.

이수연 보건복지부 보험평가과장은 "거짓·부당청구 의심기관에 대한 현지조사를 지속적으로 강화하고, 적발된 기관에 행정처분을 엄격히 집행할 계획"이라며 "특히 거짓청구기관은 업무정지 등 처분 외 형사고발·별도의 공표처분을 엄중히 시행하겠다"고 말했다.

한편, 2008년 3월 28일 국민건강보험법 개정에 따라 도입된 건강보험 공표제도의 대상기관은 관련 서류 위·변조로 요양급여비용을 거짓청구해 행정처분을 받은 요양기관 중 '건강보험공표심의위원회' 심의·의결을 거쳐 결정된다. 대상자에게 공표 대상임을 사전 통지해 20일 동안 소명기회를 부여하며, 제출한 소명자료나 진술한 의견에 대해 '건강보험공표심의위원회' 재심의를 거쳐 최종 확정한다.

건강보험공표심의위원회는 소비자단체 1인, 언론인 1인, 변호사 1인, 의·약계 3인, 국민건강보험공단 1인, 건강보험심사평가원 1인, 보건복지부 1인 등 총 9명으로 구성됐다. 거짓청구기관 공표 횟수·주기는 상·하반기 각 1회로, 연 2회다.

아래는 거짓청구 사례.

A요양기관=36개월간 총 9017만원에 달하는 약제비·내원일수를 거짓 청구했다. 일부 수진자의 경우 실제 내원하지 않아 진료 받은 사실이 없는데도 내원해 진료받은 것처럼 꾸며 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구했다(6203만9000원). 또 실제 약제를 투약하지 않았거나 비급여 약제를 투약한 수진자에게 급여 약제를 투약한 것으로 해 투약료를 요양급여비용으로 청구했다(2816만4000원).

요양급여비용 거짓청구로 부당이득을 취한 A요양기관은 국민건강보험법에 따라 부당이득금 환수, 업무정지 105일, 명단공표·형법상 사기죄로 고발 조치당했다.

B요양기관=19개월간 총 3163만5000원에 달하는 내원일수 거짓청구·비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중청구 등으로 적발당했다. 일부 수진자의 경우 실제 내원하지 않아 진료 받은 사실이 없는데도 내원해 진료 받은 것으로 꾸며 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구했다(1572만2000원). 또 비급여 대상인 미용 목적 보철·교정치료 등을 실시하고 그 비용을 수진자에게 징수했는데도 진찰료·처치료 등을 요양급여비용으로 청구했다(1373만9000원). 실제 실시하지 않은 진찰료·검사료와 처치·수술료 등을 요양급여비용으로 청구하기도 했다(217만4000원),

요양급여비용 거짓청구로 부당이득을 취한 B요양기관은 국민건강보험법에 따라 부당이득금 환수, 과징금 1억9780만6000원, 명단공표 및 형법상 사기죄로 고발 조치당했다.



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