2분기 중 약제 급여전략·원칙 세부방안 마련

제1차 건보종합계획 2020년 실행계획 확정
주기적 재평가 근거 마련위해 규정개정

정부가 약효가 불확실한 보험의약품부터 우선적으로 재평가를 추진하기로 했다. 1월부터 12월까지 연중 실시한다.

또 주기적 재평가를 위해 관련 규정을 개정하고, 2분기 중 약제 급여전략 및 원칙 세부방안을 마련하기로 했다.

보건복지부는 '제1차 국민건강보험종합계획 2020년 시행계획'을 확정해 31일 공개했다.

약제관련 내용은 국민의료비 부담 경감(의약품 보장성 강화)과 합리적인 지출구조 설계(보험급여 재평가를 통한 급여체계 정비 강화, 약제비 적정 관리), 두개 카테고리에 포함됐다.

의약품 보장성 강화 2020년도 추진계획=사회적 요구도가 높은 신약(등재비급여) 등의 급여 적용여부와 건강보험 등재 관련 제도개편 방안을 지속 검토한다.

또 중증질환 및 항암요법(소아암?희귀암 외 기타 암) 분야 의약품을 중심으로 선별급여 적용 검토도 수행한다. 2020년 검토대상은 근골격·통증치료, 항암요법(보조약제) 등이다.

복지부는 검토 대상 약제별 특성에 따라 전문가 자문회의를 병행하기로 했다. 전문가 자문회의는 항암제의 경우 중증질환심의위원회, 일반 의약품은 관련 학회를 말한다.

복지부는 "사회적·임상적 요구도가 큰 의약품의 건강보험 적용으로 환자의 치료접근성 확보와 경제적 부담을 완화할 계획"이라고 했다.

보험급여 재평가 통한 급여체계 정비 강화=임상 효능, 재정 영향, 계약 이행사항 등을 포함하는 종합적인 약제 재평가 제도를 도입한다. 2020년에는 이를 토대로 시범사업을 실시한다는 계획이다.

의약품 특성에 따른 다양한 등재 유형별로 평가방식을 차등화하고 단계적으로 적용하게 되는데, 선별급여, 고가?중증질환 치료제, 조건부 허가 약제 및 임상적 유용성이 당초 기대(예상)에 비해 떨어지거나 평가면제 등을 받은 약제부터 우선 검토한다.
 
복지부는 2020년도엔 약효가 불확실해 재평가가 필요한 성분 등에 대한 재평가를 실시하고, 주기적 재평가를 위한 규정 개정을 추진하기로 했다.
 
복지부는 "급여 적용 중인 의약품의 재평가를 통해 필수 의약품 중심의 보장성 확대·강화 기반을 마련할 것"이라고 했다.

약제비 적정 관리=사용량, 약제비, 가격조정 측면의 2020년도 추진계획을 제시했다. 먼저 사용량 관리 측면에서는 처방·조제 절감 장려금 제도 개선 모형 관련 실행 방안을 검토한다.

또 약제비 관리 측면에서는 약제비 지출구조 분석 등에 따른 급여 전략 및 원칙 세부방안을 마련한다.

복지부는 이를 위해 건강보험 약제비 지출효율화 방안 연구용역을 수행하고 있다. 심사평가원이 주관하는 연구로 2019년 10월에 착수해 2020년 3월에 마무리된다.

특히 약제비 관리는 기등재 의약품 재평가 방안과 유기적으로 연계해 추진된다. 약제 재평가에 따라 조정·절감된 건강보험 재정을 기반으로 중증·고가 의약품의 보장성 강화에 활용하는 (가칭) 중증질환 약제비 계정을 마련하는 내용이다.

가격조정은 이른바 발사르탄 약가제도에 대한 이야기다. 해당 약제의 결정 및 조정 기준 개정 고시는 2020년 7월부터 시행될 예정인데, 품질요건 만족여부에 따른 약가 차등(모두 충족: 53.55%, 1개 충족: 45.52%, 불충족: 38.69%) 및 동일제제 20개 이후 등재 되는 경우 최저가의 85%로 산정하는 내용이 골자다.
    

세부추진 일정은 ▲사용량: 1분기  약품비 효율화를 위한 처방?조제 절감 장려금제도 개선 연구(2019.6~2020.3월)/ 2-3분기 처방?조제 절감 장려금제도 개선 모형 관련 시뮬레이션 추진(4~9월)/ 4분기  처방?조제 절감 장려금제도 개선 모형 시뮬레이션 결과 분석(10~12월) ▲약제비: 1분기 건강보험 약제비 지출효율화 방안 연구용역/ 2분기 급여 전략 및 원칙 세부방안 마련(4월~6월) ▲가격: 1분기 약제의 결정 및 조정기준 개정에 따른 기등재의약품 재평가 방안 마련(1월~6월)/ 3분기 약제의 결정 및 조정기준 개정고시 시행(7월~)/ 4분기 약제의 결정 및 조정기준 개정시행에 따른 기등재 의약품 재평가 진행(2020.~2023) 등으로 제시됐다.

복지부는 "약제비 지출 내용 및 규모 관리를 통해 효율적인 건강보험 재정 활용과 보장성 강화를 추진할 계획"이라고 했다.

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