정부가 보험의약품 급여기준 확대 우선순위 원칙을 올해 7월 건강보험정책심의위원회 소위원회에 보고했던 것으로 뒤늦게 확인됐다. 우선 적용대상은 적정 대체약제가 없는 적응증이나 질환이다.

17일 관련 업계에 따르면 복지부는 현재 급여결정 세부사항을 보완하고 우선순위 기준을 마련하기 위한 절차를 진행 중이다.

구체적으로 현 급여결정 기본원칙은 의학적 타당성, 의료적 중대성, 치료효과성, 환자 비용부담, 사회적 편익 등을 고려하도록 돼 있는데, 여기다 건강보험 재정상황을 추가하기로 한 것이다.

또 급여 결정 때 세부원칙과 우선순위도 마련하기로 방침을 정했다.

이에 앞서 복지부는 올해 7월 건정심 소위에 '급여기준 확대 시 우선순위 원칙'을 보고하기도 했다.

선별등재 원칙을 유지하되, 환자 치료기회 보장을 위해 우선순위를 부여한다는 내용이었다. 제도 지속가능성, 합리적 재정집행을 통한 효율성 강화방향에 부합하도록 설정한다는 방향성도 언급했다.

그러면서 구체적으로 제시된 우선순위는 3가지였다.

먼저 적정한 대체약제가 없는 적응증 및 질환에 대한 급여확대에 대해서는 최소 치료수단 확보를 위해 우선적으로 보험 급여를 적용한다고 했다.

다음은 대체약제가 있고 약제 허가확대를 통한 단순 적응증 확대에 대한 부분이다. 복지부는 급여확대로 인한 소요비용이 기존 약과 유사 또는 저가여서 추가적인 보험재정 투여없이 환자에게 새로운 치료옵션 제공이 가능한 경우 우선 추진한다고 했다.

마지막은 동일 적응증에 대한 적용차수 확대를 통한 투여단계 변경의 경우다. 가령 2차 이상의 약제에서 1차 이상으로 변경하는 사례 등을 꼽을 수 있는데, 이 경우에는 추가적인 보험재정이 투여되는 만큼 우선순위 3순위로 마지막에 고려하기로 했다.