안상훈 교수-호사카 테츠야 교수 인터뷰

“일본은 (만성 B형 간염 치료제) 선택에 제한이 없다. 비용대비 효과 측면 보단 최선의 치료제를 선택할 수 있는 환경이다. 때문에 TDF에서 TAF로 교체 투여 할 때도 신기능 저하 환자와 신기능이 떨어질 우려가 있는 환자는 TAF(베믈리디) 교체 투여가 적극적으로 이뤄진다.”

호사카 테츠야 일본 토라노병원 간장학과 전문의는 일본의 만성 B형 간염 치료제 처방 환경에 대해서 이같이 말했다. 이런 질문을 호사카 교수에게 던진 이유는 국내 만성 B형 급여 환경에선 교체 투여가 제한적으로 이뤄지기 있기 때문이다.

호사카 테츠야 일본 토라노병원 간장학과 전뭄의와 안상훈 연세의대 내과학교실 교수를 만나 한국과 일본의 만성B형 치료와 처방 환경, 국내 임상 현장에서 교체 투여 어려움 등을 물었다.

호사카 테츠야 일본 토라노병원 간장학과 교수와 안상훈 연세의대 내과학교실 교수(왼쪽)

-만성B형간염 치료에서 테노포비르 디소프록실 푸마레이트(TDF)에서 테노포비르 알라페나미드 푸마르산염(TAF)으로 전환할 때 제한점은 무엇인가?

안상훈 교수(안)=(분명히 TAF 약제를 초기에 쓰면 좋지만) 비대상성 간견병이나 간암 환자는 임상 데이터 부족으로 TAF를 초기 치료 약제로 선택하는 데 제한이 있다. 이런 급여 환경에선 골밀도 감소, 신기능 악화 환자, 비대상성 간경변 환자에게 베믈리디(테노포비어 알라페나미드 푸마레이트) 약제를 선택하는 제한이 있다.

다른 B형간염 약제도 반드시 임상 데이터가 있어서 적응증이 확대된 것만은 아니다. 환자에게 베믈리디가 좋은 치료 선택지이고, 임상 데이터도 점점 축적되고 있기 때문에 적응증 확대가 전향적으로 검토돼야 한다고 본다.

TDF에서 TAF로 교체 투여가 이뤄지면, 골다공증 환자나 사구체여과율(eGFR) 60ml/min/1.73㎡미만에는 TAF를 급여로 교체 투여할 수 있다. 하지만 신기능 감소나 골 밀도 감소에 대한 우려로 먼저 교체투여 하는 것은 현재 불가능하다.

-교체 투여를 뒷받침할 데이터가 충분히 축적돼 있나?

안=3년 간 데이터가 축적됐다. 임상시험에서는 신기능이 안 좋았던 환자들에게 교체 투여할 경우, 신 기능이 호전되는 것을 확인했다. 그러나 실제 진료현장에서는 베믈리디로 교체 투여해도 정상으로 다시 올라오지 않는 환자들이 있었다. 이미 신기능이 나빠진 환자에게는 별다른 효과가 나타나지 않았던 것이다. 따라서 환자 입장에서는 신기능이 나빠지기 전에 바꾸는 것이 좋다. 하지만 현재는 환자가 상태가 악화되기 전에 교체투여를 할 수 없는 상황이다. 임상의로서 어려움을 느끼는 부분이다.

-초치료 시 TAF가 더 좋은 선택이라는 안 교수 의견에 대해 어떻게 생각하나?

호사카 전문의(호사카)=일본은 거의 모든 초치료에서 TAF를 처방한다. 일부 TDF와 엔테카비어(ETV)를 처방하고 있긴 하지만, 일본 의료진 대부분은 TAF를 처방하고 있다. 간혹 ETV는 오랫동안 처방 경험을 가진 임상의가 선호하긴 한다.

-안 교수님의 말씀을 들어보니, 이미 다양한 임상 데이터가 나온 것으로 보인다. 간학회 등 학회 중심으로 급여 환경 개선에 목소리를 낼 생각은 없나?

안=현재 관련 논문이 제출돼 있다. 출판 이후 좀 더 적극적으로 (정부와) 이야기를 할 수 있을 것 같다.

일본은 좋은 치료제를 기준으로 급여가 이뤄진다. 하지만 우리나라는 경제성 평가가 이뤄진다. 즉 효과가 아무리 좋아도 비용효과성이 떨어지면 국내 급여 혜택은 제한적일 수 밖에 없다. 반면 일본은 가장 좋은 치료제에 급여를 적용하기 때문에 비리어드가 있지만, TAF(베믈리디) 교체 투여해도 가능한 구조다.

-일본의 상황이 어떤지 듣고 싶다. 한국과 비교해 일본은 교체 투여를 허용해 주고 있나?

호사카= 일본은 약제 선택에 대한 제한을 두지 않는다. 의사 재량이 우선이다. 일본은 비용 대비 효과보단 최선의 진료(best practice)를 중시한다. 때문에 TDF에서 TAF로 교체투여 할 때에도 신기능 저하 환자와 신기능이 떨어질 우려가 있는 환자, 특히 고령자의 경우에는 이미 적극적으로 교체투여 하고 있다.

-국내 임상현장에서 베믈리디 처방 시 어려운 점은 무엇인가?

안=건강보험심사평가원 기준에 따르면, 골다공증이 생긴 이후 TAF 전환이 가능하다. (이런 급여 체계라면) 골밀도 감소의 위험성이 있는 B형간염 환자들의 골밀도 검사도 급여가 이뤄져야 한다. 급여를 해주지 않는 상황에서 골밀도 검사를 해서 골다공증을 확인하고, 약을 바꾸는 것은 국내 임상 현장에서는 어려운 측면이 있다. 현재 교체투여는 대부분 신기능이 악화된 환자에게 이뤄지고 있다. 골밀도 검사도 급여를 통해 모니터링이 가능하도록 해야 한다.

적어도 비리어드로 초치료 했을 때, 6개월 이내에 부작용 등의 이슈가 있다면 베믈리디로 교체할 수 있는 여건이 조성돼야 한다. 실제로 1차병원에서 비리어드 처방을 받고 온 환자가 종합병원에서 더 좋은 치료제인 ‘베믈리디’를 처방 받으면 급여가 삭감된다. 이런 환경이라면 임상의로서 아무리 비리어드에 대한 부작용이 있어도 쉽게 베믈리디 처방을 할 수가 없다.

비대상성 간경변증, 간암 환자에 베믈리디 적응증 확대가 필요하다. 비대상성 간경변증이나 간암 환자들은 CT도 촬영해야 하고 색전술 등의 시술도 받는다. 치료 과정에서 신기능이 나빠지는 분들이 있다. 그럼에도 불구하고 비대상성 간경변 환자는 비리어드로 인해 신장 기능이 떨어져도 베믈리디 적응증에 해당이 안돼서 처방이 불가능하다.

-마지막으로 B형간염 치료 환경 개선점에 대해 말씀 부탁드린다.

안= 앞서 말한 교체투여 사각지대(골다공증 검사 급여화 여부 등)가 해결되길 바란다. 우리나라도 일본처럼 의사가 최선의 치료를 제공할 수 있는 환경이 됐으면 한다. 요즘은 환자들도 최신 약제를 이미 알고 내원하는 경우가 있다. 이런 상황에서 좋은 치료를 환자들에게 제공하지 못 할 때, 의사로서 면목이 없다. 현재 진행되는 보장성 강화 정책에 발맞춰 실제 임상 데이터를 바탕으로 환자들에게 급여 확대를 해줬으면 좋겠다. 신기능과 골밀도에 보다 안전한 베믈리디/베시포비어와 같은 안전한 약제에 대한 급여를 확대하길 바란다.

호사카=한국의 상황을 들어보니 일본은 상대적으로 행복하다는 생각이 든다. 현 치료 환경에선 TAF가 가장 좋은 약제제만, B형 간염 전체에선 아직 개선돼야 할 지점이 있다. s항원 음성까지 도달해야 치료가 완결되기 때문에, 새로운 기전의 약제가 계속 개발되기를 기대한다.

*한국과 일본의 급여 및 복용법이 서로 다르기 때문에, 베믈리디의 자세한 복용법과 급여사항은 전문의와 상담이 필요하다*

*안상훈 교수는?

-현, 연세의대 내과학교실 교수

-현, 대한간학회 학술이사

-전, 아시아태평양 간암학회(APPLE) 학술위원장 역임

 

*호사카 테츠야 교수는?

-현, 토라노몬 병원 간장학과 의료 이사

-현, 일본간학회, 일본간암연구 그룹 등에서 활동 

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