"병의원 전체 호흡기계 질환으로 확대 필요"

심사평가원, 사업 확대모형 개발 연구

항생제 적정 처방을 위해서는 현 의원급 급성상기도감염 평가와 가감지급 사업을 병의원 전체 호흡기계 질환 평가로 확대해 전반적인 질 관리에 나설 필요가 있다는 제안이 나왔다.

이 같은 사실은 건강보험심사평가원이 9일 공개한 '항생제 적정처방을 위한 외래 약제 가감지급 사업 확대모형 개발연구(연구책임자 김지애 부연구위원)' 보고서를 통해 확인됐다.

연구진은 "항생제 적정 처방 관리를 위한 가감지급사업 확대(안)은 종별 비고려 평가, 가산과 감산이 함께 제공되는 사업, 호흡기계질환 세부지표 조합 평가, 가·감산 금액 규모 확대로 종합할 수 있다"고 했다.

구체적으로 "종별 비고려, 즉 병원과 의원을 함께 평가하는 게 적절해 보인다. 가산의 경우 종별 고려 평가는 환자의 특성으로 인한 병원과 의원 간 항생제 처방률에 차이가 발생한다는 충분한 실증적 근거가 없다"고 했다.

그러면서 "병원과 의원의 환자 특성이 상이하더라도 의료제공자의 처방행태 변화를 통한 처방 질 향상이 가감지급사업의 목적이라면 처방행태가 바람직하지 못한 기관끼리의 평가가 합리적인가에 대한 재고가 필요하다"고 했다.

또 "감산의 경우 절대 기준 평가로 종별 고려와 비고려 간의 차이가 없으며, 감산 기준인 항생제 처방률 70% 이상으로 과다한 처방이라는 데에 대해서 의료계는 큰 이견이 없어 보인다"고 했다.

연구진은 이와 함께 "풍선 효과 최소화, 의료제공자가 수용할 수 있는 지표인가를 감안해 결정해야 한다. 항생제 사용 진료 지침이 개발된 급성상기도감염과 급성하기도감염 항생제 지표는 의료제공자의 수용성이 높을 것으로 예상된다"고 했다.

이어 "항생제 적정 사용은 국민건강이라는 측면에서 정책적으로 중요하며 시급을 요하므로, 처방행태가 좋지 않은 기관을 관리할 수 있는 대안이 마련되기 전까지는 감산을 유지하는 것이 적절해 보인다"고 했다.

또 "'손실회피성향'에 근거하면 감산이 처방행태 변화에 더욱 효과적일 수 있으나, 이에 대한 실증적 분석이 이루어지지 않은 상태"라면서 "감산의 처방행태 변화 효과를 실증적으로 평가할 수 있을 때까지 감산을 시행한 후, 감산 기전의 유지 혹은 폐지 여부를 고려할 수 있다"고 했다.

단, "폐지는 항생제 처방 행태가 나쁘며 개선되지 않고 있는 기관에 대한 관리 대안이 마련된 경우 고려해야 한다"고 했다.

연구진은 이런 확대(안)에도 불구하고 의료제공자의 처방 행태 변화 유도에 한계가 존재할 수 있다고 했다.

우선 "의료제공자가 가감지급사업에 반응하고 수용성이 높아야 성공할 수 있으므로 가감지급액이 의료제공자로부터 반응을 가져올 수 있을 정도의 충분한 규모여야 한다"고 했다.

재정적 인센티브가 의료제공자에게 동기부여가 될 수 없다는 의견이 존재하지만 의료제공자가 주장하는 항생제 처방을 해야만 하는 환경은 의료 제공자의 수익과 적어도 일정 부분 맞닿아 있다는 사실을 간과할 수 없는 게 현실이라는 것이다.

단 "충분하고 효과적인 인센티브 규모를 단기간 알아내는 건 어렵다. 그럼에도 불구 하고 장기적 건강 결과를 위한 항생제 적정 처방으로 인해 의료제공자가 단기적으로 직면하게 되는 손실에 대해 보상해 줄 수 있는 규모의 고려가 필요해 보인다"고 했다.

그러면서 "이러한 사회적 보상 개념을 통해 의료제공자로부터 국민의 건강에 대한 책무성을 공유하고 강화할 수 있을 것으로 기대한다. 의료제공자의 행태 변화를 가져올 수 있는 가감산지급액 규모를 제공할 수 있는 방안 및 재원의 확보가 필요해 보인다"고 했다.

구체적으로는 "확대(안)은 가감지급률의 인상에도 불구하고 기관 당 반기 평균 금액은 40만~70만 원대로 추정돼 효과적인 규모라고 보기 어렵다"고 했다.

현재 가감산금액은 외래관리료를 기반으로 산출되므로 효과를 기대할 수 있을 정도의 충분한 지급액 규모가 되기는 한계가 있다는 것이다.

가령 감산은 ‘손실회피성향’으로 인해 의료제공자가 보다 즉각적인 반응을 보여 처방 감소에 효과적일 수 있지만 공격적인 행위로 인식돼 사업의 수용성 측면에서 부정적일 수 있고, 감산을 피하기 위한 행태 변화는 수동적인 변화로 지속적인 처방 개선이 이루어지지 않을 수 있다고 연구진은 우려했다.

건강보험심사평가원과 의료계의 상호 신뢰 관계 구축에 바람직하지 않을 수 있다는 점도 지적했다.

따라서 "감산의 대안으로 의미 있는 가산금 제공을 고려할 수 있다. 좋은 처방 행태에 대한 의미 있는 규모의 보상 제공은 처방행태가 좋지 못한 기관이 보상을 받지 못하는 것으로부터 오는 상대적 손실감(혹은 박탈감)이 커짐에 보상을 받기 위한 처방행태 변화의 동력으로 작동할 수 있다"고 했다.

또 "가산은 상호주의원칙 으로 의료계와 심평원간의 상호 신뢰 환경 조성이 가능해 가산이 주어지는 대상 외의 업무에도 긍정적인 효과를 기대할 수 있다"고 했다.

한편 이번 연구는 김묘정 주임연구원과 김지혜 주임연구원이 공동연구자로 참여했다.

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