보험당국은 국내 약품비 비중이 OECD 국가와 비교와 높은 수준인 건 급속한 인구노령화와 질병구조 변화, 고가약제의 등장과 의료서비스 이용빈도, 처방패턴 등  중첩적 요인의 산물이라고 했다.

그러면서 정부와 협의해 지출구조를 합리화해 약품비 비중을 낮추도록 노력하겠다고 했다.

약품비 총액관리제 도입은 구체적으로 검토된 게 없다고 했고, 등재의약품 사후관리 방안 도입에 대해서는 의지를 피력했다. 사용량약가연동협상의 경우 협상대상 선정과 제외기준 정비가 시급하다고 했다.

건강보험공단은 더불어민주당 남인순 의원의 국정감사 서면질의에 이 같이 답했다.

고가약제 등 약제비 지출 합리화=남 의원은 먼저 우리나라의 건강보험 약제비 비중이 OECD 회원국 등에 비해 높은 이유에 대해 물었다.

건보공단은 "우리나라는 노인인구의 급격한 증가, 질병구조의 변화, 면역항암제, 생물의약품 등 고가 약제 등장, 의료서비스 이용 빈도, 처방 관련 문화적 특성 등 다양한 이유로 약제비 비중이 높게 나타나고 있다"고 했다.

이어 "건강보험 종합계획에 따라 현 약제비 지출 구조를 분석하고, 이를 바탕으로 복지부와 협의해 합리적 지출구조를 설계함으로써 약제비 비중을 OECD 수준까지 낮추도록 노력하겠다"고 했다.

남 의원은 약제비 총액관리제 도입 검토내용과 김용익 이사장의 견해를 묻기도 했다.

건보공단은 "약품비 지출이 증가하는 상황에서 약품비 지출 합리화 방안으로 약품비 총액관리제 연구용역을 수행했다"고 했다. 그러나 "제도 도입 여부는 구체적으로 검토한 바 없다"고 일축했다.

건보공단은 다만 "제도 도입 시 연구용역 결과를 제약업계 등 이해관계자와 충분히 공유하고, 의견을 수렴해 복지부와 협의하도록 하겠다"고 했다.

남 의원은 "최근 면역항암제 등의 급여확대 요구가 높아지고 있다"면서 "이런 약제는 대부분 초고가인데 치료효과나 비용효과는 불분명하고 막대한 재정 부담을 줄 우려가 있다"고 지적했다. 그러면서 "이를 알고 있느냐"고 물었다.

건보공단은 "알고 있다. 정부도 이를 고려해 급여확대 여부, 재정관리 방안 등을 신중히 검토하고 있다"고 했다.

남 의원은 대안으로 "고가 약제 체계적 관리가 필요하다"면서 추진 사항을 물었다.

건보공단은 "신약 등재 시 치료효과와 비용효과성이 입증된 약제에 대해 보험급여하고 있으며, 비용효과성 등이 불확실한 약제 중 대체제가 없어서 환자 진료에 필요한 약제는 위험분담제를 통해 재정부담 등을 최소화해 등재하고 있다"고 했다.

또 "복지부 등 유관기관과 협의해 등재 이후 치료효과 및 비용효과성을 검증하는 사후관리 방안을 마련하고 있다"고 했다.

남 의원은 약가로 인한 다국적 제약사의 한국시장 급여 철회, 공급 중단에 대한 견해와 대책도 물었다.

건보공단은 "리피오돌 사태 이후 협상 시 제약사의 공급의무와 환자보호 방안 등을 계약해 향후 공급문제가 발생하지 않도록 조치하고 있다"고 했다.

이어 "최근 이른바 ‘코리아 패싱’ 사례와 관련해 진료에 필요한 의약품의 치료접근성이 저하되지 않도록 복지부와 지속적으로 협의할 것이며, 약가협상 시 보험재정과 환자 접근성을 모두 고려해 협상할 것"이라고 했다.

남 의원은 위험분담제 시행에 대한 평가와 향후 개선?보완 사항에 대해서도 질문했다.

건보공단은 "위험분담제는 고가 항암제 등의 치료접근성을 높이고, 환자부담을 줄이는데 기여했다는 장점도 있지만, 가격의 투명성을 떨어뜨리고 행정부담이 증가한다는 우려가 있는 것도 사실"이라고 했다.

이어 "정부가 지속적으로 제도를 보완하고 있으나 여전히 적용대상 범위, 운영 방식 등에 대한 개선 요구가 있는 것으로 알고있다. 환자의 치료 접근성과 보험재정을 고려해 합리적으로 제도가 운영될 수 있도록 복지부, 제약업계 등과 계속 협의하겠다"고 했다.

남 의원은 치료효과와 비용효과성 검증을 통한 등재의약품 사후관리 방안 마련에 대한 김 이사장의 견해와 대책을 묻기도 했다.

건보공단은 "연구용역 수행 및 복지부 등 유관기관과 협력을 통해 등재의약품 사후관리 방안을 마련하겠다"고 했다.

이어 "면역항암제 사후평가 연구용역을 통해 등재 후 실제 임상자료에 근거한 치료효과 및 비용효과성 평가 방안을 마련 중이며, 복지부 등 유관기관과 협의해 사후 평가 대상 및 방법론, 기관별 역할 등을 검토하고 있다"고 했다.

남 의원은 사용량-약가 연동 협상 제도를 어떻게 평가하는 지도 물었다.

건보공단은 "사용량-약가 연동 협상 제도는 매년(2014년~2018년) 약 172억원의 약품비를 절감해 약품비 지출의 선제적 관리에 주요하게 기여했다고 볼수 있다"고 했다.

다만 "사용량-약가 연동 협상 대상이 사용량 모니터링 대비 낮아 협상 대상 선정 및 제외 기준 정비 등의 제도 개선이 필요하다"고 했다. 실제 2018년 기준 사용량 모니터링 대비 협상 대상 선정률은 0.2%에 불과했다.

남 의원도 사용량-약가 연동 협상 대상 선정과 제외 기준 정비가 우선적으로 이뤄져야 할 것으로 보인다면서 제도 개선방향에 대해 물었다.

건보공단은 "개선방향에 충분히 공감한다. 선정 및 제외 기준 정비를 통해 사용량-약가 연동 협상 대상을 확대할 수 있도록 전문가 자문, 복지부와 협의를 통해 개선방안을 마련하겠다"고 했다.

희귀난치암인 미분화 갑상선암 진단비와 약제비 현실화=남 의원은 미분화 갑상선암을 한국표준질병분류상 질병분류를 갑상선암에서 분리해 일반암으로 변경하는 데 대한 건보공단의 입장을 물었다.

또 미분화 갑상선암 진단비와 약제비 현실화를 검토해 달라고도 했다.

이에 대해 건보공단은 "한국표준질병분류는 국제적인 비교를 위해 세계보건기구(WHO)가 작성한 국제질병분류(ICD) 체계를 근간으로 통계청에서 작성·고시하고 있다"면서 "암질환은 종양학 국제질병분류(ICD-O) 내용을 반영하고 있으며, 건보공단은 통계청에서 고시한 질병분류에 기초해 '암 등 중증질환 본인부담 산정특례’ 업무에 활용하고 있다"고 했다.

이어 "‘건강보험 급여항목‘에는 별도의 (미분화 갑상선암) ’진단비’ 항목은 없으며, 암으로 확진되면 중증질환 산정특례를 적용하고 있다"고 했다.

건보공단은 또 "(미분화 갑상선암) 약제 급여범위 확대는 제약사 등의 급여범위 확대 신청이 선행돼야 하며, 신청 약제의 임상적 유용성, 비용효과성에 대해 심사평가원의 평가를 거쳐 건보공단과 제약사간 약가협상을 통해 급여범위가 확대된다"고 했다.

그러면서 "미분화 갑상선암 치료제 약가협상 시 보험재정 영향을 면밀히 분석하고 동시에 환자의 치료 접근성도 높이기 위해 노력하겠다"고 했다.