김승업 교수 "2차 옵션 RWE 기반으로 늘려야"

“간세포성암 환자의 치료결과 개선을 위해 1차에서 반응률이 높은 치료제 선택을 고려해야 한다.”

유창훈 서울아산병원 종양내과 교수는 16일 그랜드인터컨티넨탈 서울 파르나스에서 열린 렌비마 간세포성암 급여 적용 기념 미디어세션에서 이같이 말했다.

유 교수는 “(간세포성암에서) 객관적반응(OR)을 달성한 환자는 전체 생존기간 연장 가능성을 기대할 수 있다”고 했다. 히트뉴스는 유 교수와 김승업 연세대학교 세브란스병원 소화기내과 교수 발표 내용을 토대로 렌비마(렌바티닙)의 1차 치료제로서 가치와 향후 해결해야 할 점을 정리했다. 

소라페닙 대비 ORR 우수, OS 비열등=렌비마 3상 임상연구 REFLECT 연구 결과를 살펴보면, 1차 평가 목표인 전체 생존기간(OS)에서 우월성까지는 아니지만 소라페닙(넥사바)과 비교해 비열등성이 확인됐다. 구체적인 수치를 살펴보면, 간암 종양표지자(AFP) 수치가 상대적으로 높은 200ng/ml 이상인 환자 군에서 렌비타닙 군의 OS 중앙값은 10.4개월로, 소라페닙 군 8.2개월보다 유의한 개선 효과를 보였다.

김 교수는 “물론 OS 지표를 기준으로 렌바티닙이 소라페닙보다 우월한 약제라고 단정지을 순 없다”며 “다만 (의료진 입장에서) 다양한 하위 분석을 참고 자료로 활용해 렌바티닙의 이점 고려해 처방할 수 있다”고 했다.

ORR 측면에서 렌바티닙은 소라페닙보다 더 우수한 결과를 보였다. 구체적인 임상 데이터를 살펴보면, 렌바티닙의 ORR은 24.%로, 소라페닙 9.2%와 비교해 2배 이상 높았다.

유 교수는 “OS는 (소라페닙과 렌바티닙이) 동등한 수준이라 볼 수 있지만 2차 평가변수인 ORR이나 PFS 측면에서는 렌바티닙이 소라페닙과 비교해 우월함을 보여줬다”고 했다. 이어 “종양의 크기를 줄여야 하는 환자를 대상으로 봤을 때, 기존에 다른 약제가 가지지 못 했던 종양 수축 측면에서 렌바티닙은 종양 수축 결과를 보였다”고 했다.

RWD 기반 렌바티닙 이후 2차 치료옵션 늘려야=현재 렌비마를 1차 치료제로 처방했을 때, 가장 큰 문제는 2차 치료제로 급여 적용 가능한 약제가 없다는 데 있다.

실제 스티바가(레고라페닙)의 현 급여기준대로라면 렌비마를 간세포암 1차 치료제로 급여화하더라도 실패한 환자에게 이후 치료대안이 없다. 때문에 임상현장에서 선택이 쉽지 않다. 다시 말해 환자와 임상의사 입장에선 연속적인 급여 치료가 뒷받침되지 않아 더 좋은 치료 옵션을 두고도 활용하지 못하는 상황이다. 국내 임상 가이드라인에서도 1차 치료제로 렌비마보다 넥사바를 우선 권고하고 있는데, 여기에는 2차 치료제 사용이 제한적이라는 급여 이슈와 같은 이유가 전제돼 있다.

결국 이 문제를 해결하기 위해서는 스티바가 급여기준에 '렌비마에 실패한 환자'를 추가하는 수 밖에 없다. 그러나 허가범위를 초과해 급여 투약을 인정하려면 렌비마 실패환자에게 스티바가를 투여하는 게 효과가 있다는 임상적 근거가 뒷받침돼야 한다. 그러나 추가적인 임상시험을 통해 이를 입증하는 건 막대한 비용이 필요한데다가, 넥사바와 스티바가가 동일회사(바이엘) 제품이라는 시장논리에 비춰보면 현실적이지 않다.

김 교수는 “2차 치료제에 대한 국내 가이드라인이 없어 안타깝다”며 “미국이나 유럽 가이드라인을 살펴보면, 1차 치료제 뿐만 아니라 후속 치료제로 소라페닙, 렌바티닙도 고려할 수 있다고 명시돼 있는데 우리나라의 경우 이를 급여 환경에 적용할 수 없는 실정”이라고 지적했다.

그러면서 그는 “물론 무작위배정비교임상(RCT) 자료는 없지만, 다른 나라에서는 기존 실제임상현장데이터(RWD) 자료 등을 활용해 환자의 생존 기간을 연장하면 적극적으로 가이드라인에 2차 치료제의 폭을 넓히고 있는데, 국내 기준은 엄격한 느낌이 있다”고 했다. 또 “현재 10개 이상 RWD 임상이 있으며, 대부분의 리얼월드 데이터를 종합해 보면 렌바티닙 3상 임상 결과와 유의한 수준의 반응률 데이터가 나온다”고 했다.

이에 대해 한국에자이 관계자는 “아직 2차치료제로 렌바티닙의 실질적 이익(benefit)을 입증하는 기간이 충분하진 않지만, 내년 경에 후향적 연구로 2차 치료제로서 유의미한 임상 결과가 나올 수 있을 것으로 기대한다”고 밝혔다.