"문케어가 실손 손해율 높였다고? 근거없는 주장"
"문케어가 실손 손해율 높였다고? 근거없는 주장"
  • 최은택
  • 승인 2019.10.04 08:02
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김상희 의원 "건보 보장률과 정비례 관계 아니다"

보험사 보험료 인상위한 여론몰이 의심
공사보험연계법 신속히 처리 필요
혼합진료 금지 시범사업 시행해야

건강보험 보장률과 실손보험 손해율이 정비례한다는 주장은 근거가 확실치 않다는 주장이 제기됐다. 문재인케어가 실손보험 상승율을 부추긴다는 야당의 지적에 반론을 제기한 것이다.

더불어민주당 김상희 의원은 4일 보건복지부 국정감사에서 실손보험 위험손해율과 복지부가 제출한 건강보험 보장률을 연도별로 비교한 결과, 건강보험 보장률은 2011년 63%에서 2012년 62.5%로 낮아진 반면, 실손보험 손해율은 같은 기간 109.8%에서 112.5%로 오히려 증가했다고 밝혔다.

2015년과 2016년을 비교해 봐도 건강보험 보장률은 63.4%에서 62.6%로 낮아졌는데, 실손보험 손해율은 122.1%에서 131.3%로 상승했다. 김 의원은 보장률과 손해율이 정비례한다는 주장은 근거가 확실치 않다는 것을 확인할 수 있었다고 했다.

김 의원은 또 보험업계 성토와 달리 구체적 근거는 제시하지 않아 질병별 손해율이나 의료기관 종별 손해율을 확인하기는 어려웠다고 했다. 다만 언론보도에 의하면 보험업계에서는 맘모톰 시술, 도수치료, 백내장 수술을 과잉진료 및 보험금 부정수급의 대표적 진료 항목으로 꼽았다고 했다.

실제 그럴까. 백내장수술을 보면, 언론보도에서는 한 대형 생명보험사의 백내장수술 관련 보험금 지급액은 2014년 7,800만원에서 올해 상반기만 71억5,800만원으로 급증했다고 했다.

김 의원은 "이게 다 백내장수술이었을까? 단골 실손보험 청구 대상이던 다초점렌즈 삽입술이 2016년부터 ‘질병 치료가 아닌 시력교정술에 가깝다’는 금융감독원 가이드라인에 따라 실손보험 보장 대상에서 제외되자 의료기관들이 계측검사비를 부풀려 실손보험을 악용한 것이다. 이는 건강보험 보장성 강화와 전혀 무관하다"고 했다.
 
이어 "도수치료는 2006년 비급여로 전환된 후, 회당 1만원이던 치료비가 10만원대로 치솟았다. 중환자실에 입원한 신생아가 총 6회 도수치료를 받거나, 허리 통증으로 병원을 찾은 25세 대학생이 30일간 입원하면서 총 69회의 도수치료를 받는 등 상식적으로 이해하기 어려운 일들이 벌어지고 있다. 이는 모두 건강보험 보장성 강화와 관련이 없다. 맘모톰 시술 역시 문재인케어와는 관계가 없다"고 했다.

이와 함께 금융당국이 제출한 실손보험 총 지급보험금 중 건강보험 급여 본인부담금이 차지하는 비중 자료를 살펴보면, 급여 본인부담금은 2017년 33.9%에서 2019년 3월말 35.9%로 2% 상승했고, 비급여 부담금은 66.1%에서 64.1%로 하락했다.

김 의원은 "급여 본인부담금은 과거에 비해 높아졌으며, 비급여 부담금이 차지하는 비중은 상대적으로 낮아진 것으로 문재인케어로 기존 비급여가 급여로 전환되면서 본인부담금 비중이 높아진 것으로 보인다. 다만 신종 비급여로 인해 실손보험 손해율이 낮아지지 않고 있는 것으로 예측된다"고 했다.

김 의원에 따르면 실손보험 상품은 2007년부터 본격 출시되기 시작해 2009년 10월 표준화된 상품이 나왔다. 그 이후 2014년 노후실손, 2017년 영양제주사 등을 별도 특약으로 판매하는 신(新)실손보험이 출시됐고, 2018년 유병력자실손이 판매되기 시작했다.

이들 각각의 손해율을 살펴보면 손해율의 주범은 따로 있었다. 비교적 최근에 출시된 신(新)실손보험의 2018년 손해율은 77.6%, 노후실손 89.1%, 유병력자 실손 42.2%로 오히려 이익이 발생하고 있는 것으로 나타났다.

반면 건강보험 본인부담금과 비급여를 100% 보장해주는 초기 실손보험의 손해율은 131.6%, 보장범위가 80~90%인 표준화 실손보험이 119.5%로 상대적으로 손해율이 높게 나타났다.
 
문제는 이들 손해율이 높은 유형의 가입자가 월등히 많다는 점이다. 초기 실손보험 979만명, 표준화 실손보험 2,088만명으로 합해서 3,067만명으로 전체의 89.6%를 차지한다. 가입자가 많은데다 보장범위도 넓다보니 전체 손해율에 끼치는 영향이 클 수밖에 없는 것이다.

이와 관련 실손보험은 협회나 금융당국 공시자료 등에서 모두 위험손해율 개념을 사용하고 있는 반면, 자동차보험은 영업손해율을 공시하고 있다.

영업손해율이 모든 보험료(위험보험료+부가보험료)를 분모로 하고 손해액과 실제사업비를 분자로 하는 데 비해, 위험손해율은 보험사의 영업활동을 위해 가입자에게서 받는 부가보험료를 제외한 위험보험료만 분모로 하고 보험금으로 지급한 발생손해액(지급보험금+손해조사비+지급준비금)을 분자로 하고 있다.

실손보험사의 위험손해율이 정확한 손익변동을 보여주는 지표로는 적합하지 않다는 논란이 지속되고 있는 지점도 바로 이 때문이다. 전문가들은 실손보험의 손해율을 과도하게 부풀리기 위해 위험손해율 개념을 사용하는 것이 아니냐는 문제제기를 지속적으로 하고 있다.

김 의원은 “올해 1/4분기 실손보험 손해율이 130%라고 호들갑을 떠는데 문재인케어 시작 전인 2016년에 이미 131%였다. 보험업계가 지난해 보험료를 많이 올리지 못했던 것 때문에 내년 보험료 인상을 위해 여론을 조성하려는 게 아닌지 매우 의심스럽다”고 했다.

이어 "이번 기회에 비급여에 대한 철저한 조사와 그 결과에 따라 보험상품 구조에 대해서도 보다 심도깊은 연구가 필요하다. 그러기 위해서는 2년이 넘게 국회에서 잠자고 있는 「공사보험연계법」의 제정이 무엇보다 시급하다”고 강조했다.
 
김 의원은 또 "정부는 의학적 비급여가 지속적으로 급여화되고 있는 만큼, 급여와 비급여를 혼용하지 않는 혼합진료 금지 시범사업을 추진해 실손보험을 가입하지 않아도 병원비 걱정 없이 갈 수 있는 병원을 국민들에게 제공해야 한다”고 촉구했다.


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