[종합] 제7회 환자포럼 '면역관문억제제 사후평가 연구'

"지속적인 면역항암제 사후평가 연구가 필요하다는 것에 동의한다. 이번 연구는 향후 급여기준 확대 등 보장성 확대의 근본이 될 것이다."

박은영 건강보험심사평가원 약제관리실 약제평가제도개선팀장은 30일 오후 섬유센터 컨퍼런스홀에서 열린 제7회 환자포럼에서 이 같이 밝혔다. 

박 팀장은 "이번 연구는 키트루다와 옵디브의 사후검증·부작용 확인을 목적으로 하는데, 결과값을 토대로 당장 임상진료지침·급여기준과 연계할 계획은 없다. 다만, 이 연구를 시작으로 자료를 축적하고 충분한 협의를 거치자는 것"이라면서 "환자를 위한 자료 활용 기회가 마련되도록 계속 발전해 나갔으면 한다"고 했다.

심사평가원이 대한항암요법연구회에 의뢰해 진행된 대한 실제임상자료(RWD) 기반의 '면역관문억제제 사후평가 연구'(면역관문억제제의 효용성 사후평가를 바탕으로 한 국내형 예측 바이오마커 분석 및 개발 연구)는 MSD의 '키트루다'(펨브롤리주맙)와 BMS의 '옵디보'(니볼루맙)를 투여한 환자 대상으로 진행된 국내 최초 다기관 연구다. 

연구책임자인 강진형 가톨릭대 서울성모병원 종양내과 교수는 "이 연구의 목표는 면역항암제 평가모델을 구축하는 것이므로, 심평원에서는 이를 토대로 평가모델을 마련할 것으로 보인다. 그러나 연구결과 활용을 위해서는 반드시 이해당사자로 구성된 회의체를 거쳐야 한다."고 강조했다. 

이날 포럼은 서울의대 의료관리학교실 김윤 교수가 좌장을 맡았다. 강진형 가톨릭대 서울성모병원 종양내과 교수는 '허가 의약품 효능·안전 사후평가에 대한 환자의 기대' 주제로 면역관문억제제 사후평가 연구 결과를 발표했다. 패널 토론에는 박 팀장과 안기종 한국환자단체연합회 대표, 김준수 한국애브비 상무(한국글로벌의약산업협회)가 참여했다.

한국환자단체연합회 안기종 대표=연구 결과에 대해 몇 가지 제안하겠다. 사실 환자단체에서는 면역항암제보다 표적항암제에 대한 사후평가 연구를 진행했으면 한다. 면역항암제는 복불복이다. 어떤 환자에게는 효과가 확실히 있지만, 어떤 환자는 전혀 효과를 보지 못한다. 표적항암제는 기본적인 효과가 있기 때문에, 추가 연구를 한다면 표적항암제를 대상으로 다양한 의견을 수렴해 진행했으면 한다. 

사실 실제임상현장데이터(RWD)는 많으면 많을수록, 잘 관리될수록 더 정확한 연구 결과가 나올 수 있다. 그 결과는 환자 치료나 건강보험 재정에 사용되는데 개인정보보호법상 활용이 어렵다. 산업계가 이 같은 정보를 이용하는 것 때문에 논란이 많은데, 어찌보면 사후평가는 공익적·공공적 의미로서 논의가 되지 않을까 싶다. 앞으로 이 연구주체가 누가 될 것인지, 연구 수행은 누가 할 것인지, 평가 재정은 누가 부담할 것인지 등에 대한 논의가 있을 것 같다. 무엇보다도 정보의 신뢰성이 중요한데, 수행 주체는 건보공단·심평원 등 여러 기관이 될 수 있다. 

결과적으로 제약사에서는 부담스러울 수 있다. 경제성평가 등을 통해 급여화되는 과정은 굉장히 험난하며 허가받은 이후에도 절차상 어려움이 존재한다. 그런데 사전급여와 사후평가를 잘 한다면 오히려 약을 더 빨리 등재할 수 있다. 급여화 과정·사후평가를 사회적 합의로 정교하게 진행한다면 신속히 급여를 할 수 있다고 본다.

김준수 한국애브비 상무=이 연구는 면역항암제로 치료받은 환자를 대상으로 진행된 국내 최초 연구라는 데 의의가 있다. 또, 국내 최초 다기관 레지스트리 연구라는 의의도 있다. 연구에서는 흡연력이 있는 환자군·PD-L1이 50% 이상인 환자군·면역매개성 부작용이 발현된 환자군에서 객관적 반응률이 높았고, 방사선 치료를 받은 환자군이나 간·뇌전이가 있는 환자군은 객관적 반응에 도달할 확률이 낮았다. 부작용 발생률은 65세 이상 고령 환자군에서 유의하게 높았다.

결론적으로 객관적 반응이 높을 것으로 예측되는 환자군은 적극적인 치료가 필요하고, 부작용 발생이 높을 것으로 예측되는 환자군은 부작용 발현에 대해 주의를 기울여야 한다는 시사점이 있다. 객관적 반응률이 낮을 것으로 예측되는 환자군은 면역항암제 이외 또다른 치료 옵션을 우선적으로 고려해야 한다고 이해했다. 

면역관문억제제는 현재 비소세포폐암 외 여러 다양한 적응증으로 확대해나가고 있다. 업계에서는 환자 접근성 확대를 위해 미충족 요구가 큰 적응증을 우선순위로 급여기준 확대를 적극적으로 검토해야 한다고 본다. 실제 재정 지출이 예상한 재정보다 적다면 그 차액을 환자를 위해 어떻게 효율적으로 지출할지도 고려해야 한다. 

RWD 구축은 환자가 필요로 하는 의약품의 접근성을 향상시키고, 환자 중심 의료를 위한 가이드 역할을 하도록 하는 것이 1차 목표다. 현재 미국 FDA와 EMA에서는 RWD와 실제임상현장근거(RWE)를 의약품 허가와 연계해서 허가·PMS 등 의약품 적응증 확대에 적극적으로 활용하고 있다. 또, 허가 단계의 불확실성을 신속히 해소하는 것에 의의를 둔다. 전세계적으로는 무작위배정 비교임상시험(RCT)이 부재하거나, 희귀질환 등 소수의 환자여서 연구를 끌고가기 어려운 경우 RWD를 의사결정 근거로 활용할 것을 권고하고 있다. 영국·프랑스에서도 신속 등재의 불확실성이 클 때 RWD를 활용해 사후 확인을 진행한다.

즉, 효과에 대한 불확실성이 많은 특정 상황에서 적정성을 확보하는 목적에 한정해 RWD 활용이 이뤄져야 한다. RWD를 수집·분석해 기존 임상자료와 비교하는 연구의 경우 불확실성이 굉장히 많다. 따라서 사후관리는 이해당사자간 계약을 통해 합의되는 경우에만 실시돼야 한다. RWD는 활용도가 있는 영역이 분명히 있다. 신속등재라는 조건부급여를 통해 간소하게 등재됐을 경우 RWD가 활용돼 사후평가를 할 수 있다고 본다. 신약의 비용효과성을 평가할 때도 RWD를 적용하면 불확실성을 낮출 수 있다.

엄격하게 통제된 환경 외 실제 환경에서 써야하는 환자 대상으로도 RWD가 활용될 수 있다. 또, 직접 비교가 아닌 간접 비교를 통해 등재되는 경우도 간혹 있는데, 이 경우 RWD가 검증할 수 있는 좋은 데이터가 된다. 그런데 RWD는 구축 비용이 많이 들면서 개인정보보호법 등 법적인 부분과도 상충된다. 국가가 역할을 해야 한다. 법적 기반이 마련돼야 데이터 질도 향상될 수 있다. 청구자료에 대한 접근은 학계만 허용되는데 다른 이해당사자들도 접근 가능하게 해서 활발한 연구가 이뤄지도록 조치해야 한다. 결국 RWE가 제대로 활용되려면 이해관계자가 다 인정할 수준의 데이터 신뢰성이 확보돼야 한다. 이를 위해서는 데이터 질을 확보하고, 전문 인력을 양성해야 한다. 국가 지원 방안과 질 높은 데이터 구축 방안을 합의하면 좋은 활용 방안이 나오지 않을까 싶다.

박은영 심평원 약제관리실 약제평가제도개선팀장=요즘 항암제는 대부분의 암종에 투여 가능한 약제다. 허가·등재 이후 임상을 지속해 급여 범위가 확대되고 있다. 고가신약의 경우 효과 및 중대한 부작용에 대한 평가가 필요한데, 이를 통해 환자에게 올바른 정보를 제공하는 것이 우리가 생각하는 사후관리의 목적이다. 이 사후관리의 방향성에 따라 후향적 연구의 제한점을 고려한 지속적인 연구가 필요하다는 의견에 동의한다. 이 연구 결과에 따라 급여기준 확대 등 보장성 확대의 근본이 될 것으로 예상된다. 이를 위해 심평원 약제관리실 약제급여평가위원회 산하에 약제사후평가소위원회를 구성해서 의약품 사후관리 필요성, 필요약제 대상·범위·활용방법에 대해 논의할 예정이다. 

한편, 이번 연구 결과를 활용해 당장 급여기준·약가를 조정하겠다는 계획은 없다. 우리가 약가나 급여기준을 건들기 위해서는 사회적 합의가 있어야 한다. 일방적으로 할 수 있는 상황이 아니다. 무엇보다도 우리의 1차 목표는 정보 제공이다. 이번을 계기로 양해를 구할만한 자료를 지속적으로 축적하는 것이지, 당장 뭘하겠다고 결론을 내린 적이 없다. 앞으로 제공된 정보를 활용하는 데 산업계와 손을 잡고 공감대를 형성했으면 한다.

강진형 가톨릭대 서울성모병원 종양내과 교수=표적항암제를 대상으로 사후평가 연구를 했으면 좋겠다는 안기종 대표의 얘기에 공감한다. 평가 재정의 경우 사실 이해당사자가 다해야 한다. 쉽게 얘기하면 보험회사와 제약사가 5:5로 같이 마련하는 게 답이다. 그리고 그 기금은 국가·심평원·제약사가 손댈 수 없는 구조로 만들어져야 한다. 그래야만 제약사·보험회사·환자단체에서 신뢰할 수 있다. 어느 기관이든 이해당사자·돈으로부터 절연된 그룹이 맡아서 수행해야 국민이 믿을 수 있다. 

이번 연구를 어떻게 치료 전략으로 발전시킬 수 있을까? 분명히 이 연구 목표는 평가모델을 구축하는 것이었다. 심평원은 아마 이 자료를 가지고 평가모델을 구축할 거다. 그러나 구축한다고 해서 이 연구를 심평원 마음대로 할 수는 없는 상황이다. 어떤 방법으로 반영할 것인지는 또 다른 회의체에서 다뤄져야 한다. 결국 제약사라든지 이해당사자가 모여야 한다. 이 데이터를 급여로 끌고가는 데는 분명한 이해당사자들의 합의가 있어야 한다.