유럽심장학회와 유럽동맥경화학회가 공동 참여한 새로운 이상지질혈증 가이드라인<(ESC/EAS Guidelines on Dyslipidaemias)>이 발표되며 PCSK9 억제제의 활용도가 더욱 넓어질 것이라는 관측이 나왔다.

이번에 개정된 가이드라인 내용을 살펴보면, 당뇨병 동반 이상지질증 환자들의 LDL-콜레스테롤을 55mg/dL 미만으로 낮춰야 한다는 내용이 포함됐다. 또 당뇨병이 있는 고위험 환자는 LDL-콜레스테롤을 베이스라인 대비 절반 이상 줄이되, 목표 수치는 70mg/dL로 제시됐다. 이는 이전 가이드라인이 비해 낮아진 수치다.

또 급성관상동맥증후군(ACS)이 있는 환자가 최대 복용량의 스타틴과 에제티미브를 복용했는데, LDL-C 목표를 도달하지 못 할때는 PCSK9 억제제를 추가적으로 고려하라는 권고안도 담겼다.

그레고리 G. 슈워츠 콜로라도 의과대학 교수는 6일 열린 프랄런트 미디어세션에서 “LDL-C 수치가 100mg/dl인 고위험군 환자일수록 PCSK9 억제제로 치료하는 것이 좋다”며 “실제로 ODYSSEY OUTCOMES 하위 분석 연구에서도 고용량 스타틴 치료를 받은 환자가 90%, 중간용량 스타틴 치료를 받은 환자가 8%, 스타틴 치료를 받지 않은 환자가 2%였다. 이처럼 스타틴 고용량 치료 효과가 없거나, 스타틴 내성으로 애초에 치료가 불가능한 환자에게서 PCSK9 억제제는 좋은 치료 옵션”이라고 했다.

실제로 올해 ESC에서 발표된 프랄런트(알리로쿠맙) 임상연구 ODYSSEY OUTCOMES 하위분석 내용을 살펴보면, 최근 1년 내에 ACS를 경험하고 고강도 스타틴 치료에도 불구하고 이상지질혈증이 개선되지 않는 환자는 PAD 또는 주요 심혈관 이상반응(MACE)과 사망 위험을 보였다. 또 죽상동맥경화성 병변이 관상동맥, 말초동맥, 뇌혈관계를 모두 침범한 환자에서 임상적 위험이 가장 높았다.

연구 결과, MACE 등 여러 위험인자를 가진 환자들이 프랄런트를 투여 받으면 절대위험감소율(ARR)도 높아지는 경향이 확인됐다. 프랄런트 치료에 적합한 환자군인 셈이다.

그레고리 교수는 “지금까지 스타틴(아트로바스타틴) 단독요법에서는 LDL-C 수치를 55mg/dL까지 낮출 수 있는 환자는 약 35%이고, 나머지 2/3의 환자는 에제티미브를 쓰거나 추가 강하요법을 써야 한다”며 “최근 가이드라인에서는 스타틴 치료에서도 상당 부분 저해 요법이 필요하다”고 했다.

이어 "아직 정확하게 LDL-C를 얼마나 낮춰야 하는지 명확하진 않지만 사망률 분석 결과를 살펴보면 LDL-C를 낮출수록 환자들의 사망률이 낮아진다는 결과는 있다"며 "LDL-C를 낮출수록 사망률을 낮추는 데 추가적인 이점이 있는지는 좀 더 지켜봐야 할 것"이라고 했다. 

이와 비슷한 연구는 동일계열 제제 암젠의 레파타(에볼로쿠맙)에서도 진행됐다.

레파타의 FOURIER 연구는 심근경색, 뇌졸중, 말초동맥질환 등 죽상경화성 심혈관질환 `과거력`이 있는 환자 2만 7564명을 대상으로 진행됐다. 연구결과, 심근경색, 뇌졸중 발생 및 심혈관계 사망사건 위험에 대한 복합평가변수를 평균 20% 이상 감소시켰으며, 기저 LDL-C, 동반질환, 치료 기왕력과 관계없는 일관된 심혈관 위험 감소가 확인됐다. 특히 레파타 투여군은 최대 90%가 목표 LDL-C 수치 도달했다.

문제는 이러한 유의미한 효과를 보이는 두 약제의 가격이 높아 비용효과성을 입증하는 데 어려움이 있다는 것.

실제로 레파타는 이미 미국에서 비용효과성 논쟁이 일어났고, 암젠은 가격을 기존 약가의 60%로 내렸다. 미국에서 인하된 레파타의 약가는 연간 5850달러(한화 약 667만원)다. 국내에서는 급여를 적용하면  연간 513만원 정도로 추정된다.

비용효과성과 관련해 그레고리 교수는 즉답은 피했으나 “4년 동안 MACE 건수를 예방해야 환자와 LDL-C 수치가 높은 고위험군 환자 중 여러 기저 발병 요인을 가지고 있는 환자군을 살펴볼 필요가 있다"며 "이 환자를 대상으로 리스크 모델링을 할 필요가 있다”고 했다.

한편, 동일계열인 두 약제는 시장에서 치열한 경쟁을 펼치고 있다.

올해 2분기 글로벌 실적 기준 암젠의 레파타는 사노피의 프랄런트보다 2배 이상 높은 실적을 보였다. 레파타는 약 1억5200만달러(약1825억원), 프랄런트 매출은 6600만유로(약879억원)로 집계됐다.