빅타비정-신속 등재 '절반의 성공'
에르위나제주-12년 5개월만에 등재
젝스트-현 약가보다 2.4배 더 싸게
티쎈트릭-면역항암제 첫 급여확대

인간면역결핍 바이러스 감염치료제 빅타비정이 국내 허가 186일만에 급여목록에 등재된다. '허가-보험평가 연계'에 약가협상생략 절차(가중평균가 90~100% 이하 수용)까지 선택했지만 협상생략약제 개념이 지난 4월부터 사실상 없어지면서 등재기간은 다소 지연됐다. 연간 예상청구액은 약 226억원으로 사실상 블록버스터 예약을 마쳤다.

급성 림프구성 백혈병치료제 에르위나제주는 국내 허가 12년 5개월만에 등재된 최장수 비급여 약제다. 두 번의 도전으로 급여등재에 성공할 수 있었다. 젝스트프리필드펜주는 미허가 긴급도입의약품으로 이미 급여목록에 등재돼 있는 것을 비엘엔에이치가 정식 허가를 받아 등재절차를 다시 밟은 사례다. 새로 받은 상한금액이 현 등재가격보다 2.4배 더 싸다.

티쎈트릭주는 PDL-1 발현율 제한기준이 없어지는 데 면역항암제 최초 급여확대라는 점에서 의미가 크다.

빅타비정 신규 등재=인간면역결핍 바이러스(HIV-1) 감염 치료에 쓰이는 빅테그라비어/엠트리시타빈/테노포비어 복합제다.

항레트로바이러스 치료 경험이 없거나, 기존 항레트로바이러스 치료 요법에 치료 실패 없이 적어도 3개월 이상의 안정된 바이러스 수치 억제 효과를 보이며, 각 개별 성분에 대한 알려진 내성관련 치환이 없는 성인의 HIV-1 감염 치료에 사용하도록 돼 있다.

국내 허가는 올해 1월 18일 받았는데, 길리어드사이언스코리아는 그 전인 2018년 12월18일 보험등재 신청했다. 이른바 '허가-보험평가 연계 제도'를 활용한 것이다.

심사평가원 약평위는 3월에 조건부 비급여로 통과했고 6월 14일 건보공단과 약가협상이 타결됐다. 이전에는 협상생략 절차를 밟을 수 있었지만 가중평균가 90~100% 수용 약제도 협상을 거치도록 해 이전처럼 시간을 단축시키지 못했다. 오히려 협상종료 후 30일 이내에 건정심에 회부하도록 돼 있는 고시 기준보다 5일 늦은 19일 회의에 올라갔다. 등재일은 23일이다.
 
교과서에서 초기치료요법으로 권고 되고 있고, 임상진료지침에서도 AI(강한권고(A), 높은근거(I)) 등급 수준의 치료법으로 권고되는 등 임상적 유용성이 급여평가에서 인정됐다.

또 대체약제의 가중평균가로 환산된 금액(2만6,047원) 이하를 수용해 비용효과성도 충족했다.  대한에이즈학회, 대한항균요법학회 등은 복약순응도의 개선(식사와 관계 없이 하루 한알 복용)으로 치료효과도 개선을 보일 것으로 기대한다고 했다. 또 약물과 상호작용이 적기 때문에 동반질환이 있는 환자들이 여러 약물을 복용할 때 안전하게 처방할 수 있을 것이라는 의견도 제시됐다.

A7 국가중에서는 미국, 일본, 독일, 프랑스 등 4개국의 약가집에 수재돼 있었고, 조정평균가는 4만9988원이었다. 복지부는 외국 급여가격 수준, 재정영향 등을 고려해 상한금액을 2만4757원에 합의했다고 설명했다. 예상 재정소요액은 건보공단 예상청구액 기준 연간 약 226억원이다.

에르위나제주 신규 등재=엘 아스파라기나제 성분의 급성 림프구성 백혈병(Acute lymphoblastic leukemia, ALL) 치료제다. 'E.coli 유래 아스파라기나제(asparaginase)에 과민성이 있는 급성 림프구성 백혈병(ALL) 환자에서 다른 화학요법제와 병용해서 쓴다.

2007년 2월27일 국내 허가 당시 적응증은 급·만성 백혈병과 악성 림파종이었다. 이후 2012년 8월28일 현재 적응증으로 변경됐다. 에르위나제주는 2017년 10월 심사평가원 약제급여평가위원회를 통과했지만 같은 해 약가협상이 결렬돼 급여등재에 실패했었다.

비엘엔에이치는 2018년 11월 30일 재도전에 나섰고, 심사평가원 약제급여평가위원회를 올해 2월 통과했다. 이어 6월7일 건보공단과 약가협상을 타결한 데 이어 19일 건강보험정책심의위원회에서 의결돼 23일 급여목록에 등재되게 됐다. 국내 허가 뒤 12년 5개월만이다.

에르위나제는 교과서, 임상진료지침에서 기 등재된 대장균 유래 아스파라기나제(L-asparaginase)에 과민반응이 있는 소아환자(18세 이하)에게 투여 시 임상적 유용성 개선이 인정됐다. 대한혈액학회, 대한소아혈액종양학회, 대한암학회, 대한항암요법연구회 등은 아스파라기나제에 과민반응을 일으킨 경우, 유일하게 대체해 투여할 수 있는 약제라는 점에서 임상적 의미가 있다는 의견을 제시했다.

에르위나제주는 A7 국가중 미국, 영국, 독일에 등재돼 있다. A7조정평균가는 207만8751원, 최저가는 70만2564원(영국)이다. 복지부는 외국 가격 수준, 재정영향 등을 고려해 외국약가 최저가보다 낮은 수준인 52만원에 합의했다고 했다. 연간 재정소요액은 예상청구액 기준 약 11억원이다.

젝스트프리필드펜 신규 등재= 중증 급성 알레르기 반응(아나필락시스) 응급처치에 쓰는 에피네프린 제제다. 2017년 12월14일 국내 허가됐고 다음해인 2018년 10월31일 보험등재 신청됐다. 심사평가원 약평위는 올해 3월에 통과됐고, 건보공단 약가협상은 6월14일 타결됐다. 이어 19일 건정심을 거쳐 23일 급여목록에 등재될 예정이다.

앞서 이 약제는 희귀의약품센터를 통해 미허가 긴급도입의약품으로 도입돼 젝스트(소아용, 150마이크로그램), 젝스트(성인용, 300마이크로그램) 2개 품명으로 이미 건강보험 적용을 받고 있다. 상한금액은 13만4933원으로 같다.

급여적정 평가에서는 임상진료지침에서 급성 알레르기 반응(아나필락 시스 쇼크) 발생 시 에피네프린 성분의 즉각적 투여가 무엇보다 중요하다고 인정하고 있고, 일차 치료제로 권고하고 있는 점 등을 고려해 임상적 유용성을 충족하는 것으로 평가됐다. 또 급여 신청가(5만9,653원)가 현행 공급가격(13만4,933원), A7 조정 평균가(5만9,653원) 이하여서 급여 적정성도 인정됐다.

대한천식알레르기학회, 대한소아알레르기호흡기학회 등은 시간을 다투는 아나필락시스 특성상 병원으로 이송 전 신속한 에피네프린 성분의 응급 투여가 치료의 관건이므로 휴대용 에피네프린인 젝스트프리필드펜의 보험급여가 필요하다고 했다.

현재 휴대용 에피네프린을 구비하기 위해서는 휴대용 에피네프린이 처방코드에 등록돼 있는 병원을 찾은 다음, 해당 병원에서 처방전을 발급받아 희귀의약품센터에 방문하거나 택배 배송을 통해 받을 수 있다.

A7 국가 중에서는 영국, 독일, 스위스, 프랑스, 이탈리아 등에 등재돼 있고, 조정평균가는 150마이크로그램과 300마이크로그램 동일가로 5만9653원이다. 복지부는 외국 급여가격 수준과 재정영향 등을 고려해 국내 상한금액을 5만6670원으로 합의했다고 했다. 예상 재정소요액은 건보공단 예상청구금액 기준 연간 약 3억원이다.

티쎈트릭주 급여범위 확대=비소세포폐암, 요로상피암 치료에 쓰는 아테졸리주맙 성분의 면역항암제다. 이번 사용범위 확대 검토대상은 비소세포폐암, 요로상피암 환자 치료 때 투여단계 2차 이상에서 PD-L1 발현율(5%) 제한 삭제 등 급여기준을 완화하는 내용이었다.

앞서 티쎈트릭주는 2018년 1월12일 급여목록에 등재됐다. 급여기준은 PD-L1 발현된 비소세포폐암, 요로상피암으로 설정됐었다. 이후 한국로슈는 같은 해 3월30일 요로상피암, 같은 해 5월3일 비소세포폐암 급여 확대 신청했다. 이어 같은해 8월22일과 10월31일 두 번에 걸쳐 암질환심의위원회에 급여확대 신청안이 상정됐다.

그럼 다음 올해 3월14일 약평위 재정영향평가소위를 거쳐 같은 달 약평위를 통과했고, 올해 7월3일 건보공단 약가협상이 타결됐다.

이에 앞서 임상적 유용성과 비용효과성 평가에서는  PD-L1 발현율이 5% 미만인 일부 환자에게 효과가 있는 것으로 확인됐다. 다만 초기 일정기간의 투여분에 대해 제약사가 약값을 부담하고 이후 효과가 있는 대상자를 선별해 투약할 필요가 있다고 했다. 대한암학회, 대한항암요법연구회, 대한비뇨기과학회, 대한비뇨기종양학회 등은 PD-L1 발현 여부와 관계없이 임상시험을 통해 개선을 보였으므로 급여확대가 필요하다고 의견을 제시했다.

복지부는 제약사가 초기 일정기간의 투여분에 대해 환급하고, 총액을 제한하는 계약을 실시했다고 했다. 이번 기준 확대로 예상되는 연간 재정소요액은 건보공단 예상청구액 기준 약 231억원이다.